Приложение к Постановлению от 28.05.2012 г № 100-П
Главе Администрации
города Челябинска
___________________
от _______________________________________________________________________,
проживающего по адресу: ___________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, __________ серия _________ номер ______,
кем и когда выдан документ _______________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос об исключении из правового акта
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты правового акта - вид, наименование, дата, номер)
о предоставлении мне и членам моей семьи жилого помещения в муниципальном
общежитии _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество члена семьи, подлежащего
исключению, родственные отношения)
в связи с ________________________________________________________________.
(указывается причина исключения)
С исключением из правового акта согласен (-на) _______________________.
(подпись,
расшифровка подписи)
Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних
детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в
возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и
совершеннолетними членами семьи заявителя <*>. Подписи указанных лиц
ставятся с расшифровкой.
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
"___" _______________ 20__ г.
--------------------------------
<*> в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не
может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит
нотариальному удостоверению.