Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 172 Административный регламент

ФОРМА

Дата, исходящий номер                    В министерство сельского хозяйства
                                         Ставропольского края
                                         г. Ставрополь, ул. Мира, 337
                                         от _______________________________
                                               (наименование заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о предоставлении государственной услуги
    Просим   предоставить   государственную   услугу  "Заключение  договора
пользования  водными  биологическими ресурсами, которые отнесены к объектам
рыболовства и общий допустимый улов которых не устанавливается, в отношении
водных  биологических  ресурсов  внутренних  вод  Российской  Федерации (за
исключением  внутренних морских вод Российской Федерации), расположенных на
территории Ставропольского края".
    Сообщаем следующие сведения:
    1. Для юридического лица:
    полное наименование ___________________________________________________
    организационно-правовая форма _________________________________________
    место нахождения ______________________________________________________
    номер контактного телефона ____________________________________________
    почтовый адрес ________________________________________________________
    адрес электронной почты _______________________________________________
    Для индивидуального предпринимателя:
    фамилия, имя, отчество ________________________________________________
    данные документа, удостоверяющего личность ____________________________
    почтовый адрес ________________________________________________________
    номер контактного телефона ____________________________________________
    адрес электронной почты _______________________________________________
    2. ОГРН _______________________________________________________________
    3. ИНН ________________________________________________________________
    4. Банковские реквизиты _______________________________________________
    5. Вид рыболовства ____________________________________________________
    6.  Вид  водных  биологических  ресурсов,  объем,  район и сроки добычи
(вылова) водных биологических ресурсов:

N п/п	Вид водных биологических ресурсов	Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов, тонн	Район и сроки добычи (вылова) водных биологических ресурсов
1.
2.

7.  Типы  судов,  орудия и способы добычи (вылова) водных биологических
ресурсов __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность  и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и
прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
Об    ответственности    за   представление   неполных   или   заведомо
недостоверных сведений и документов предупреждены.
Информацию  о  результатах  предоставления государственной услуги прошу
направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

почтовому

электроннойпочты

Приложение на _____ л. 1 экз.
Руководитель заявителя _________________ ___________ ______________________
М.П.                      (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)