Приложение к Приказу от 15.05.2012 г №№ 665, 121

1) Лечебно-профилактическое учреждение, направляющее материал _____________
2) ФИО больного ___________________________________________________________
3) Гражданство ____________________________________________________________
4) Дата рождения _____/ __________/ ______________ г.
5) Область Челябинская, район _____________________________________________
город ________________ улица ______________________________________________
дом __________________ квартира ___________________________________________
6) Дата заболевания ___________/ _____________/ _______________г.
7) Дата, время и место обращения за медицинской помощью ___________________
___________________________________________________________________________
8) Предварительный диагноз ________________________________________________
___________________________________________________________________________
9) Кем поставлен (ФИО врача, должность), название учреждения ______________
___________________________________________________________________________
10) Сведения о приеме антибиотиков, противовирусных препаратов
(наименование, доза, длительность приема) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11) Наличие вакцинации против подозреваемой инфекции ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12) Дата и время взятия материала для исследования _____/______/ _______ г.
___________________________________________________________________________
13) Вид материала _________________________________________________________
14) Пробы отбирали (ФИО, должность, подпись) ______________________________
___________________________________________________________________________
15 <*>) Пробы доставил (ФИО, должность, подпись) __________________________
___________________________________________________________________________
16 <*>) Время доставки проб (дата, время) _________________________________
17 <*>) Примечание ________________________________________________________
(состояние доставленного материала)
18 <*>) Подпись врача лаборатории
--------------------------------

<*> Пункты 15 - 18 заполняются сотрудниками лаборатории
Заместитель руководителя
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
С.В.ЛУЧИНИНА
Первый заместитель
министра здравоохранения
Челябинской области
О.В.ДОБРОХОТОВА