Приложение к Приказу от 29.03.2012 г № 421

СКРИНИНГ                                    Штамп лечебно-профилактического
                                          учреждения, выдавшего направление
                                 НАПРАВЛЕНИЕ
             женщины старше 40 лет в маммографический кабинет
                              поликлиники N ___
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения ______________ N страхового полиса __________________________
Адрес ____________________________________________ N телефона _____________
ФИО врача (акушерки) ______________________________________________________
Специальность врача ______________________________ N телефона _____________
Подпись врача (акушерки) _________________________ Дата ___________________
Печать врача
                                                           Обратная сторона
Дата проведения маммографии _______________________________________________
Заключение маммографического обследования _________________________________
Патология молочных желез не выявлена (подчеркнуть)
Выявлены изменения в тканях левой, правой молочной железы:  рак, подозрение
на   рак,   фиброзно-кистозная   болезнь,   узловое   образование,   другие
(подчеркнуть)
Направлена  для уточняющей  диагностики  рака  к  врачу-онкологу  по  месту
жительства (подчеркнуть)
ФИО врача ______________________________________ N телефона _______________
подпись _________________ дата _________________
Печать врача
Заключение врача-онколога:
Уточненный диагноз: Рак левой, правой молочной железы (стадия ______), ФКБ,
узловое образование, другие неонкологические заболевания (подчеркнуть).
ФИО врача ______________________________________ N телефона _______________
Подпись _________________ Дата _________________
Печать врача
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
О.В.ДОБРОХОТОВА