Приложение к Решению от 28.03.2012 г № 229

                                 Главе Еманжелинского муниципального района
                                 __________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
                                 от _______________________________________
                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                 __________________________________________
                                 (место работы, должность заявителя)
                                 Домашний адрес
                                 __________________________________________
                                 Телефон __________________________________

Заявление
Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к трудовой пенсии) (возобновить выплату пенсии за выслугу лет) к трудовой пенсии по старости (инвалидности).
При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы Челябинской области, выборной муниципальной должности или должности муниципальной службы, или назначении пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, установлении иного ежемесячного материального обеспечения, выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом в управление социальной защиты населения администрации Еманжелинского муниципального района.

    Пенсию  за  выслугу  лет (ежемесячную доплату к трудовой  пенсии) прошу
перечислять в N ______________________ N __________________________________
                 (наименование банка)       (номер отделения, филиала)
на мой текущий счет N ________________________ (выплачивать через отделение
связи N _________________________________________________________________).
"____" ___________________ г. ___________________________
(дата)                            (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: ____________________________________________ г.
            _______________________________________________________________
                                         (подпись, инициалы и фамилия лица,
                                  уполномоченного регистрировать заявление)