Приложение к Приказу от 16.03.2012 г № 126-ОД Административный регламент

Входные формы (заявления), используемые при предоставлении услуги

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ф.И.О.: ___________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Причина: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Д/з: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендуется _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач: _____________________________________________________________________
Зав. отд.: ________________________________________________________________
Зам. гл. врача: ___________________________________________________________