Приложение к Приказу от 16.03.2012 г № 126-ОД Административный регламент
Формы результатов (бланки), используемые при предоставлении услуги форма № 148-1/у-04 (л) «Рецепт»
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
┌──┬──┬──┬──┬──┐ УТВЕРЖДЕНА
Штамп │ │ │ │ │ │ Приказом Министерства
└──┴──┴──┴──┴──┘ здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Код медицинской организации
от 12 февраля 2007 г. N 110
Форма N 148-1/у-04 (л)
┌─────────┬──────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────────┐
│ │ │Источник │% оплаты: │ Код │
│ │ Код │финансирования: │(подчеркнуть)│ лекарственного │
│ Код │нозологической│(подчеркнуть) │ │ препарата │
│категории│ формы (по │1. Федеральный │1. Бесплатно │ (заполняется в │
│ граждан │ МКВ-10) │ │ │ аптеке) │
│ │ │2. Субъект РФ │2. 50% ├──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┬──┬───┼──┬──┬──┬──┬──┤3. Муниципальный│ │ │ │ │ │ │ │
│S │S │ S │L │L │L │. │L │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────┴─────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
| СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N страхового
медицинского
полиса ОМС: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________
(история развития ребенка) ________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
──────────────────────────────────────────────────────
Руб. │Коп, │ Rp:
-----│------│... D.t.d...........................│I..........│.I..........│
-----│------│... Signa:..................I.......│...........│............│
Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.
Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
----- (Заполняется специалистом аптечной организации) ---------
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Отпущено по рецепту: │Торговое наименование и дозировка: │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Дата отпуска: "__" _______ 20__ г. │Количество: │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Приготовил: │Проверил: Отпустил: │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
-----------------------(линия отрыва)------------------------------
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Корешок рецептурного бланка │Способ применения: │
│Наименование лекарственного │Продолжительность ___________ дней │
│препарата: │ │
│ │Количество приемов в день: ___ раз │
│Дозировка: __________________ │На 1 прием: __________________ ед. │
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘Форма N 148-1/у-06 (л) "Рецепт"
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ
ШТРИХ-КОДА
Приказом Министерства
Медицинская организация здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. N 110
Штамп
Код ОГРН
Форма N 148-1/у-06 (л)
Код Код нозологической
категории формы
граждан (по МКБ10) | Источник финанси-
рования:
1) федеральный бюджет
2) бюджет субъекта
Российской Федерации
3) муниципальный
бюджет
(нужное подчеркнуть)
| % оплаты из
источника
финансиро-
вания:
1) 100%
2) 50%
(нужное по-
дчеркнуть)
| Рецепт
дейст-
вителен
в течение
1 месяца
| | | └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
|
|
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
рождения .. | |
N страхового
медицинского
полиса | |
N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера) __________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(заполняется специалистом
аптечного учреждения)
Отпущено по рецепту:
Дата отпуска __________________
Код лекарственного
препарата _____________________
Торговое наименование _________
_______________________________
_______________________________
Количество ____________________
На общую сумму ________________
_______________________________
М.П. |
Выписано:
|
Rp:
_________________________________________
_________________________________________
D.t.d.
Дозировка _______________________________
Количество единиц _______________________
Signa ___________________________________
Подпись врача (фельдшера) _______________
и личная печать врача
(фельдшера) _____________________________
|
Выписано:
| |
|
Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное
зачеркнуть)
---------------------------(линия отрыва)-------------------------
_________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N __________ от _________
Способ применения:
Продолжительность ______________ дней Наименование лекарственного
Количество приемов в день: _____ раз препарата: ________________
На 1 прием: _____________________ ед. Дозировка: ________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении услуги
_______________________ И.О.Фамилия
_____________________________ Адрес
РЕШЕНИЕ
об отказе в предоставлении услуги
N ______ от _____________________
Ваше заявление по вопросу предоставления услуги "______________________
_____________________________________________" рассмотрено.
По результатам рассмотрения заявления принято решение об отказе в
предоставлении услуги в соответствии с ____________________________________
___________________________________________________________________________
(причина отказа в назначении со ссылкой на действующее законодательство)
Подпись руководителя
Специалист __________________
Телефон _____________________
Экземпляр решения получил: ____________ (_____________________________)
подпись расшифровка подписи
___________________________________________________________________________
(номер и дата доверенности или иного документа, подтверждающего
полномочия представителя (в случае получения решения
представителем заявителя)
"__" ___________ 20__ г.
(дата получения решения)