Приложение к Постановлению от 12.03.2012 г № 5П Административный регламент

                                                            Форма заявления
На бланке юридического лица                Руководителю
(в случае, если заявитель                  агентства природных ресурсов
является юридическим                       и экологии Архангельской области
лицом)

                                 Заявление
    Прошу  выдать  разрешение  на  выбросы вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный         воздух        стационарных        источников        для
___________________________________________________________________________
           (полное и сокращенное наименование юридического лица,
      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
    Юридический адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Почтовый адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Телефон _______________________________________________________________
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации заявителя,
подтверждающий  факт внесения сведений о заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) __________________
___________________________________________________________________________
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
    Ф.И.О. руководителя организации _______________________________________
___________________________________________________________________________
              (должность, фамилия, имя, отчество (если есть))
    Место   нахождения   отдельных  производственных  территорий  (почтовый
адрес):
    1.
    2.
    Приложения (если есть):
    1.
    2.
_________________________ _______________ _______________________
(наименование должности)     (подпись)     (фамилия и инициалы)