Приложение к Постановлению от 02.03.2012 г № 48
Регистрационный номер: ________ Дата регистрации представления: _______________________________ |
Представление заявителя на участие в 2012 году в конкурсном отборе лучших учителей Челябинской области для выплаты денежного поощрения Сведения об участнике конкурсного отбора: Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом): __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес образовательного учреждения: _______________________________ ___________________________________________________________________________ Контактный телефон: _________________________ Факс: __________________________________ E-mail: ___________________________ http: ________________________________ Название конкурсного материала (аналитическая справка о деятельности участника конкурсного отбора): ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Соответствие критериям участия: Наименование учебного заведения, которое окончил участник конкурсного отбора, год окончания: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Специальность по диплому: _________________________________________________
| Квалификационная категория | Общий стаж педагогической работы | Стаж в данном образовательном учреждении | Учебная педагогическая нагрузка |
Ученая степень: ___________________________________________________________ Ученое звание: ____________________________________________________________ Сведения о заявителе: Полное наименование заявителя: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя, должность: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место нахождения заявителя: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контактный телефон: _________________________ Факс: __________________________________ E-mail: _________________________ http: __________________________________ Подпись руководителя заявителя: _________________________/ _________________________/ Дата подачи представления: ________________________ М.П.