Приложение к Приказу от 29.02.2012 г №№ 261, 249
1.Основные положения
1.1.Порядок учета численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан (далее именуются - застрахованные граждане), обслуживаемых медицинскими организациями при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных учреждениях (отделениях) на территории Челябинской области (далее именуется - Порядок), разработан на основании:
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее именуется - Правила ОМС);
приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 августа 2006 г. N 584 "О Порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу" и иных нормативных правовых актов.
1.2.Настоящий Порядок определяет организацию учета застрахованных граждан медицинской организацией, страховой медицинской организацией (далее именуется - СМО) и Челябинским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее именуется - ЧОФОМС) при осуществлении финансирования медицинских организаций по подушевому принципу.
2.Основные понятия
2.1.Территориальный принцип учета - это учет застрахованных граждан в соответствии с адресом фактического проживания застрахованного гражданина и с установленными органами Управлений здравоохранением муниципальных образований Челябинской области зонами обслуживания населения.
2.2.Фактический принцип учета - это учет застрахованных граждан на основании сведений медицинских организаций о застрахованных гражданах, воспользовавшихся правом выбора медицинской организации в соответствии с действующим законодательством РФ.
2.3.Адресный состав врачебного участка - это информация о врачебном участке, содержащая номер, наименование, тип врачебного участка, а также перечень полных адресов домов прикрепленного к врачебному участку населения.
3.Территориальный принцип учета
3.1.Первично учет застрахованных граждан осуществляется по территориальному принципу.
3.2.С целью осуществления учета застрахованных граждан по территориальному принципу медицинские организации в срок до 15 марта 2012 года передают в ЧОФОМС на бумажном носителе и в электронном виде адресный состав врачебных участков, входящих в зону обслуживания медицинских организаций.
Изменения в адресном составе врачебных участков направляются медицинской организацией в ЧОФОМС на бумажном носителе и в электронном виде в десятидневный срок с момента внесения изменений.
Информация на бумажных носителях должна быть заверена подписью руководителя и печатью медицинской организации и согласована с органом управления здравоохранением по подведомственности.
Информация в электронном виде представляется в порядке, определяемом ЧОФОМС.
3.3.Учет застрахованных граждан по территориальному принципу в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц осуществляется ЧОФОМС на основании сведений, представляемых медицинскими организациями и СМО.
3.4.В случае отсутствия в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц сведений об адресе фактического проживания застрахованного гражданина, учет осуществляется на основании сведений об адресе регистрации по месту жительства.
3.5.Учет по территориальному принципу не осуществляется в случае отсутствия адреса места жительства или места регистрации застрахованного гражданина в адресных составах врачебных участков, входящих в зону обслуживания медицинских организаций, представленных медицинскими организациями.
4.Фактический принцип учета
4.1.Застрахованный гражданин подлежит учету по фактическому принципу на основании заявления, поданного в медицинскую организацию, с первого числа месяца, следующего за месяцем принятия решения руководителем медицинской организации.
4.2.Для осуществления учета по фактическому принципу медицинские организации представляют не позднее первого числа месяца, следующего за отчетным, в соответствующие СМО списки застрахованных граждан, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи в соответствии с п. 4.14 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
4.3.СМО учитывают численность застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи в соответствии с п. 125 Правил ОМС. Копии актов сверки численности застрахованных лиц по каждой медицинской организации СМО передает в ЧОФОМС.
5.Заключительные положения
5.1.Застрахованный гражданин может быть учтен только за одной медицинской организацией.
5.2.В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения сведений о застрахованных лицах в него СМО формирует и передает в ЧОФОМС информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
5.3.Сведения о территориальном и фактическом учете застрахованных граждан отражаются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.
5.4.Медицинские организации несут ответственность в рамках гражданского, административного, уголовного законодательства РФ за предоставление недостоверной и неполной информации в списках застрахованных граждан, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, представляемых в СМО, а также об адресном составе врачебных участков, входящих в зоны обслуживания медицинских организаций.
5.5.СМО несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством, за предоставление недостоверной информации об адресе регистрации по месту жительства и адресе фактического проживания, указанного в заявлении застрахованного гражданина.