Приложение к Приказу от 28.02.2012 г № 01/5-17

Заявка на выплату     N ____________    __________________         
Дата            Вид платежа

Сумма прописью │
───────────────┼───────────────┬───────────┬───────────────────────────────
ИНН            │КПП            │Сумма      │
───────────────┴───────────────┤           │
├───────────┼───────────────────────────────
Плательщик                     │Сч. N      │
───────────────────────────────┼───────────┤
│БИК        │
├───────────┤
Банк плательщика               │Сч. N      │
───────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────────────
│БИК        │
├───────────┤
Банк получателя                │Сч. N      │
───────────────┬───────────────┼───────────┤
ИНН            │КПП            │Сч. N      │
───────────────┴───────────────┤           │
├───────────┼────────┬───────────┬──────────
│Вид оп.    │        │Срок плат. │
├───────────┼────────┼───────────┼──────────
│Наз. пл.   │        │Очер. плат.│
├───────────┼────────┼───────────┼───────────
Получатель                     │Код        │        │Рез. поле  │
───────────────┬──────┬──────┬─┴──────────┬┴────────┴────────┬──┴──┬───────
│      │      │            │                  │     │
───────────────┴──────┴──────┴────────────┴──────────────────┴─────┴───────
Назначение платежа
____________________________________________________________________
Подписи                    Отметки банка
М.П. __________________________
__________________________