Приложение к Постановлению от 17.02.2012 г № 02-ПЗ Административный регламент

                               Министру   здравоохранения   и   социального
                               развития Архангельской области
                               от _________________________________________
                                                   (Ф.И.О)
                               ____________________________________________
                                   (данные документа, удостоверяющего
                                          личность, - паспорта)
                               ____________________________________________
                                           (адрес проживания)
                               ____________________________________________
                                          (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ, ДАЮЩЕГО ПРАВО
                       НА ЗАНЯТИЕ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНОЙ
    Прошу  выдать  мне  разрешение  по  следующим  видам работ и/или услуг:
    1) ____________________________________________________________________
    2) ____________________________________________________________________
    3) ____________________________________________________________________
    Настоящей  заявкой  я _____________________________ подтверждаю наличие
у    меня   представления   медицинской   профессиональной   некоммерческой
организации  либо  совместного  представления  медицинской профессиональной
некоммерческой организации и медицинской организации.
____________________                __________________
       Дата                              Подпись