Приложение к Постановлению от 15.02.2012 г № 637

                     Муниципальное казенное учреждение
               "Управление по экологии и природопользованию
                       Миасского городского округа"
___________________________________________________________________________
Исх. N ___ от

                                   АКТ N
               по результатам осмотра территории возгорания
                         бытовых отходов и мусора
________________________                            "___" ___________ 20 г.
(место составления)                                  (дата составления)
                     ______________________________________
                        (наименование обследования)
Проверка произведена: _____________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
                       проводившего обследование)
При участии: ______________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, должность)
В присутствии: ____________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, должность)
Основание для обследования территории: ____________________________________
                       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
Условия проверки: _________________________________________________________
Осмотр проводился в период времени с ______________________________________
Температура воздуха: ______________________________________________________
В ходе осмотра территории установлено: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, подпись лица, проводившего обследование
территории, участвовавшего и присутствовавшего при обследовании территории)