Приложение к Приказу от 06.02.2012 г № 124
Регистрационный номер: ____________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
__________________________________
__________________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N _____________________
от "___" ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа / копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица / индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для юридического лица /
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии / копию
документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя _______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата
документа, подтверждающего наличие лицензии.