Приложение к Приказу от 06.02.2012 г № 124
Входящий номер: ___________________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ____________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное │ │
│ │наименование юридического│ │
│ │лица │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование │ │
│ │юридического лица (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │
│ │юридического лица (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│6. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о создании │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│7. │Данные документа, │Выдан ___________________________________ │
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о │ │
│ │юридическом лице в единый│Дата выдачи ___________________ │
│ │государственный реестр │ │
│ │юридических лиц, с │Бланк: серия _____________ N ____________ │
│ │указанием адреса места │ │
│ │нахождения органа, │ │
│ │осуществившего │ │
│ │государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│8. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│9. │Данные документа о │Выдан ___________________________________ │
│ │постановке соискателя │ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет в │ │
│ │налоговом органе │Дата выдачи ___________________ │
│ │ │ │
│ │ │Бланк: серия _____________ N ____________ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│10.│Адрес (а) места │__________________________________________ │
│ │осуществления │(адрес места осуществления лицензируемого │
│ │лицензируемого вида │ вида деятельности) │
│ │деятельности. │ │
│ │Перечень работ и услуг, │__________________________________________ │
│ │составляющих деятельность│ (Указать работы и услуги согласно │
│ │по обороту наркотических │ ---------- к Положению о лицензировании │
│ │средств, психотропных │ деятельности по обороту наркотических │
│ │веществ и их прекурсоров,│ средств, психотропных веществ и их │
│ │культивированию │ прекурсоров, культивированию │
│ │наркосодержащих растений,│ наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │которые соискатель │ постановлением Правительства Российской │
│ │лицензии намерен │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │выполнять при │ │
│ │осуществлении │ │
│ │деятельности по обороту │ │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений │ │
│ │(при выполнении работ │ │
│ │(оказании услуг), │ │
│ │предусмотренных пунктами │ │
│ │- , - , -- , -- , -- , -- , -- ,│ │
│ │-- , -- , -- , -- , -- , -- │ │
│ │приложения к Положению о │ │
│ │лицензировании │ │
│ │деятельности по обороту │ │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному │ │
│ │постановлением │ │
│ │Правительства Российской │ │
│ │Федерации от 22.12.2011 │ │
│ │N 1085 - с указанием │ │
│ │конкретных наркотических │ │
│ │средств и психотропных │ │
│ │веществ, внесенных в │ │
│ │-------- - --- перечня, и│ │
│ │прекурсоров, внесенных в │ │
│ │-------- и --------- │ │
│ │списка IV перечня) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│11.│Сведения о документах, │Реквизиты документов: │
│ │подтверждающих наличие у │___________________________________________│
│ │соискателя лицензии на │ │
│ │праве собственности или │ │
│ │на ином законном │ │
│ │основании соответствующих│ │
│ │установленным требованиям│ │
│ │и необходимых для │ │
│ │осуществления │ │
│ │деятельности по обороту │ │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений │ │
│ │помещений и земельных │ │
│ │участков, права на │ │
│ │которые зарегистрированы │ │
│ │в Едином государственном │ │
│ │реестре прав на │ │
│ │недвижимое имущество и │ │
│ │сделок с ним │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│12.│Сведения о наличии │Реквизиты заключения органов по контролю за│
│ │заключений органа по │оборотом наркотических средств и │
│ │контролю за оборотом │психотропных веществ о соответствии │
│ │наркотических средств и │объектов и помещений, в которых │
│ │психотропных веществ, │осуществляются деятельность, связанная с │
│ │предусмотренных │оборотом наркотических средств, │
│ │------------------------ │психотропных веществ и внесенных в -------- │
│ │статьи 10 Федерального │прекурсоров, и (или) культивирование │
│ │закона "О наркотических │наркосодержащих растений, установленным │
│ │средствах и психотропных │требованиям к оснащению этих объектов и │
│ │веществах" │помещений инженерно-техническими средствами│
│ │ │охраны: __________________________________ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│13.│Сведения о наличии │Реквизиты заключения органов по контролю за│
│ │заключений органа по │оборотом наркотических средств и │
│ │контролю за оборотом │психотропных веществ об отсутствии у │
│ │наркотических средств и │работников, которые в соответствии со │
│ │психотропных веществ, │своими служебными обязанностями должны │
│ │предусмотренных │иметь доступ к наркотическим средствам, │
│ │---------------------- │психотропным веществам, внесенным в Список │
│ │статьи 10 Федерального │- прекурсорам или культивируемым │
│ │закона "О наркотических │наркосодержащим растениям, непогашенной или│
│ │средствах и психотропных │неснятой судимости за преступление средней │
│ │веществах" │тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление │
│ │ │или преступление, связанное с незаконным │
│ │ │оборотом наркотических средств, │
│ │ │психотропных веществ, их прекурсоров либо с│
│ │ │незаконным культивированием наркосодержащих│
│ │ │растений, в том числе за преступление, │
│ │ │совершенное за пределами Российской │
│ │ │Федерации: │
│ │ │___________________________________________│
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│14.│Сведения о наличии │Реквизиты заключения органов по контролю за│
│ │заключений органа по │оборотом наркотических средств и │
│ │контролю за оборотом │психотропных веществ об отсутствии у │
│ │наркотических средств и │работников, которые в силу своих служебных │
│ │психотропных веществ, │обязанностей получат доступ непосредственно│
│ │предусмотренных │к прекурсорам, непогашенной или неснятой │
│ │------------------------ │судимости за преступление средней тяжести, │
│ │статьи 30 Федерального │тяжкое и особо тяжкое преступление или │
│ │закона "О наркотических │преступление, связанное с незаконным │
│ │средствах и психотропных │оборотом наркотических средств, │
│ │веществах" (указать при │психотропных веществ и их прекурсоров либо │
│ │намерении выполнять │с незаконным культивированием │
│ │работы (услуги), в части │наркосодержащих растений, в том числе │
│ │оборота прекурсоров, │совершенное за пределами Российской │
│ │внесенных в --------- │Федерации: │
│ │списка IV перечня) │___________________________________________│
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│15.│Номер телефона, (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
│ │адрес электронной почты │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│16.│Информирование по │Адрес электронной почты: │
│ │вопросам лицензирования │ │
│ │(указать в случае, если │ │
│ │заявителю необходимо │ │
│ │направлять указанные │ │
│ │сведения в электронной │ │
│ │форме) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│17.│Форма получения лицензии │--- На бумажном носителе лично │
│ │ │--- На бумажном носителе направить заказным│
│ │ │почтовым │
│ │ │отправлением с уведомлением о вручении │
│ │ │--- В форме электронного документа │
│ │ │(с 1 июля 2012 г.) │
└───┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"___" ______________ 20__ г. ______________________
М.П. (Подпись)