Приложение к Приказу от 06.02.2012 г № 124
Входящий номер: ___________________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ____________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное │ │
│ │наименование юридического│ │
│ │лица / Фамилия, имя, │ │
│ │отчество (в случае если │ │
│ │имеется), данные │ │
│ │документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование │ │
│ │юридического лица (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │
│ │юридического лица (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица / места│ │
│ │жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес соискателя│ │
│ │лицензии (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│6. │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о государственной │ │
│ │регистрации (для │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя), │ │
│ │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │(для юридического лица) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│7. │Данные документа, │Выдан __________________________________ │
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о │ │
│ │юридическом лице в единый│Дата выдачи _______________ │
│ │государственный реестр │ │
│ │юридических лиц / │Бланк: серия ____________ N ____________ │
│ │об индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в единый │Адрес __________________________________ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей, с │ │
│ │указанием адреса места │ │
│ │нахождения органа, │ │
│ │осуществившего │ │
│ │государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│8. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│9. │Данные документа о │Выдан __________________________________ │
│ │постановке соискателя │ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет в │ │
│ │налоговом органе │Дата выдачи _______________ │
│ │ │ │
│ │ │Бланк: серия ____________ N ____________ │
│ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│10.│Адреса мест осуществления│--- Аптека готовых лекарственных форм │
│ │лицензируемого вида │__________________________________________ │
│ │деятельности. │(адрес места осуществления лицензируемого │
│ │Выполняемые работы, │__________________________________________ │
│ │оказываемые услуги, │ вида деятельности) │
│ │которые соискатель │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │лицензии намерен │медицинского применения │
│ │исполнять при │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │осуществлении │медицинского применения │
│ │фармацевтической │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │деятельности в сфере │препаратами для медицинского применения │
│ │обращения лекарственных │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │средств для медицинского │медицинского применения │
│ │применения │ │
│ │ │--- Аптека производственная │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │(адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов │
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптека производственная с правом │
│ │ │изготовления асептических лекарственных │
│ │ │препаратов │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │(адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов │
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптечный пункт │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │(адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптечный киоск │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │(адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │Обособленные подразделения медицинских │
│ │ │организаций, расположенные в сельских │
│ │ │поселениях, в которых отсутствуют аптечные │
│ │ │организации │
│ │ │--- Центр (отделение) общей врачебной │
│ │ │(семейной) практики ______________________ │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │(адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │ --- Амбулатория _________________________ │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │(адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Фельдшерский пункт ___________________ │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │(адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Фельдшерско-акушерский пункт │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │(адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │__________________________________________ │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│11.│Реквизиты санитарно- │ │
│ │эпидемиологического │ │
│ │заключения о соответствии│ │
│ │помещений требованиям │ │
│ │санитарных правил (за │ │
│ │исключением медицинских │ │
│ │организаций, обособленных│ │
│ │подразделений медицинских│ │
│ │организаций), выданного в│ │
│ │установленном порядке │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│12.│Реквизиты лицензии на │ │
│ │осуществление медицинской│ │
│ │деятельности (для │ │
│ │медицинских организаций) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│13.│Номер телефона (в │ │
│ │случае, если имеется), │ │
│ │адрес электронной почты │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│14.│Информирование по │Адрес электронной почты: │
│ │вопросам лицензирования │ │
│ │(указать в случае, если │ │
│ │заявителю необходимо │ │
│ │направлять указанные │ │
│ │сведения в электронной │ │
│ │форме) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│15.│Форма получения лицензии │--- На бумажном носителе лично │
│ │ │--- На бумажном носителе направить заказным│
│ │ │почтовым отправлением с уведомлением о │
│ │ │вручении │
│ │ │--- В форме электронного документа │
│ │ │(с 1 июля 2012 года) │
└───┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"___" ______________ 20__ г. ______________________
М.П. (Подпись)