Приложение к Приказу от 06.02.2012 г № 124
Регистрационный номер: ____________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное │ │
│ │наименование юридического│ │
│ │лица / Фамилия, имя, │ │
│ │отчество (в случае если │ │
│ │имеется), данные │ │
│ │документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование │ │
│ │юридического лица (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │
│ │юридического лица (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица / места│ │
│ │жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес соискателя│ │
│ │лицензии (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│6. │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о государственной │ │
│ │регистрации (для │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя), │ │
│ │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │(для юридического лица) │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│7. │Данные документа, │Выдан ___________________________________ │
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о │ │
│ │юридическом лице в единый│Дата выдачи ___________________ │
│ │государственный реестр │ │
│ │юридических лиц / │Бланк: серия _____________ N ____________ │
│ │об индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей, с │ │
│ │указанием адреса места │ │
│ │нахождения органа, │ │
│ │осуществившего │ │
│ │государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│8. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│9. │Данные документа о │Выдан ___________________________________ │
│ │постановке соискателя │ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет в │ │
│ │налоговом органе │Дата выдачи ___________________ │
│ │ │ │
│ │ │Бланк: серия _____________ N ____________ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│10.│Адреса (а) мест │ │
│ │осуществления │ │
│ │лицензируемого вида │ │
│ │деятельности. Выполняемые│ │
│ │работы, оказываемые │ │
│ │услуги, составляющие │ │
│ │фармацевтическую │ │
│ │деятельность в сфере │ │
│ │обращения лекарственных │ │
│ │средств для медицинского │ │
│ │применения │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│10 │Дата фактического │ │
│ │прекращения │ │
│ │фармацевтической │ │
│ │деятельности │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│11.│Номер телефона │ │
│ │(в случае, если имеется),│ │
│ │адрес электронной почты │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│12.│Форма получения │--- На бумажном носителе лично │
│ │юридическим лицом │--- На бумажном носителе направить заказным│
│ │уведомления о решении │почтовым отправлением с уведомлением │
│ │лицензирующего органа │о вручении │
│ │ │--- В форме электронного документа │
│ │ │(с 1 июля 2012 года) │
└───┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"___" ______________ 20__ г. ______________________
М.П. (Подпись)Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").