Приложение к Приказу от 06.02.2012 г № 124

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
    ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
 Российская Федерация, 454000,                                   Лицензиату
г. Челябинск, ул. Кирова, 165
  Телефон (8-351) 263-52-62,
        факс 263-31-02
от "__" ___________ 20__ г. N ________
на N _______ от "__" _________ 20__ г.

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации N 1081 от 22 декабря 2011 г. "О лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения Челябинской области, утвержденным постановлением Губернатора Челябинской области от 27.07.2004 N 383 "Об утверждении положения, структуры и штатной численности Министерства здравоохранения Челябинской области", в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Челябинской области, приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от "___" __________ 20__ г. N __________ и на основании заявления лицензиата от "___" _________ 20__ г. регистрационный N ________, прекратить с "___" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______________ дата регистрации лицензии ______________, предоставленной

___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес (а)  места  прекращения  осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых  работ,  оказываемых   услуг   составляющих,   фармацевтическую
деятельность,  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для медицинского
применения ________________________________________________________________
Министр здравоохранения
Челябинской области                 ______________      /_________________/
                                       (подпись)             (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)