Приложение к Приказу от 06.02.2012 г № 124
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
--------------------------------
<*> нужное указать
I.В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии | |
| 2 | Оригинал действующей лицензии | |
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии | |
| 4 | Документ, подтверждающий полномочия лица, предоставляющего документы на переоформление лицензии |
II.В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии | |
| 2 | Оригинал действующей лицензии | |
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии | |
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | |
| 5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
| 6 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) | |
| 7 | Документ, подтверждающий полномочия лица, предоставляющего документы на переоформление лицензии |
--------------------------------<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе. Документы сдал Документы принял соискатель лицензии / должностное лицо лицензирующего представитель соискателя лицензии: органа: _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) _________________________________ Дата ____________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N ______________________ Регистрационный N _______________ М.П. Количество листов _______________