Приложение к Приказу от 06.02.2012 г № 124
Входящий номер: ___________________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ____________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N _____________________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N _____________________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)I.В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
┌───┬───────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐ │ N │ Сведения о │ Сведения о лицензиате/ │ Новые сведения о │ │п/п│ заявителе │ лицензиатах │ лицензиате или его │ │ │ │ │ правопреемнике │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤ │1. │Организационно- │ │ │ │ │правовая форма и │ │ │ │ │полное наименование│ │ │ │ │юридического лица /│ │ │ │ │Фамилия, имя, │ │ │ │ │отчество (в случае │ │ │ │ │если имеется), │ │ │ │ │данные документа, │ │ │ │ │удостоверяющего │ │ │ │ │личность │ │ │ │ │индивидуального │ │ │ │ │предпринимателя │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤ │2. │Сокращенное │ │ │ │ │наименование │ │ │ │ │юридического лица │ │ │ │ │(в случае, если │ │ │ │ │имеется) │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤ │3. │Фирменное │ │ │ │ │наименование │ │ │ │ │юридического лица │ │ │ │ │(в случае, если │ │ │ │ │имеется) │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤ │4. │Адрес места │ │ │ │ │нахождения │ │ │ │ │юридического лица /│ │ │ │ │места жительства │ │ │ │ │индивидуального │ │ │ │ │предпринимателя │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤ │5. │Почтовый адрес │ │ │ │ │соискателя лицензии│ │ │ │ │(с указанием │ │ │ │ │почтового индекса) │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤ │6. │Основной │ │ │ │ │государственный │ │ │ │ │регистрационный │ │ │ │ │номер записи о │ │ │ │ │государственной │ │ │ │ │регистрации (для │ │ │ │ │индивидуального │ │ │ │ │предпринимателя), │ │ │ │ │Государственный │ │ │ │ │регистрационный │ │ │ │ │номер (для │ │ │ │ │юридического лица) │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤ │7. │Данные документа, │Выдан │Выдан │ │ │подтверждающего │_______________________ │_______________________ │ │ │факт внесения │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │ │ │сведений о │ документ) │ документ) │ │ │юридическом лице в │ │ │ │ │единый │Дата выдачи ___________ │Дата выдачи ___________ │ │ │государственный │Бланк: серия __________ │Бланк: серия __________ │ │ │реестр │N _____________________ │N _____________________ │ │ │юридических лиц / │ │ │ │ │об индивидуальном │Адрес _________________ │Адрес _________________ │ │ │предпринимателе в │ │ │ │ │единый │ │ │ │ │государственный │ │ │ │ │реестр │ │ │ │ │индивидуальных │ │ │ │ │предпринимателей, с│ │ │ │ │указанием адреса │ │ │ │ │места нахождения │ │ │ │ │органа, │ │ │ │ │осуществившего │ │ │ │ │государственную │ │ │ │ │регистрацию │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┴────────────────────────┤ │8. │Данные документа, │Выдан │ │ │подтверждающего │_______________________________________________ │ │ │факт внесения │ (орган, выдавший документ) │ │ │соответствующих │ │ │ │изменений в единый │Дата выдачи ___________________________________ │ │ │государственный │Бланк: серия _______________ N ________________ │ │ │реестр юридических │ │ │ │лиц или │Адрес _________________________________________ │ │ │индивидуальных │ │ │ │предпринимателей │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┬────────────────────────┤ │9. │Идентификационный │ │ │ │ │номер │ │ │ │ │налогоплательщика │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤ │10.│Данные документа о │Выдан │Выдан │ │ │постановке │_______________________ │_______________________ │ │ │лицензиата на учет │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │ │ │в налоговом органе │ документ) │ документ) │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата выдачи ___________ │Дата выдачи ___________ │ │ │ │Бланк: серия __________ │Бланк: серия __________ │ │ │ │N _____________________ │N _____________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │Адрес _________________ │Адрес _________________ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┴────────────────────────┤ │11.│Сведения о │ │ │ │распорядительном │________________________________________________ │ │ │документе, на │ (орган, принявший решение) │ │ │основании которого │ │ │ │произошло изменение│Реквизиты документа ____________________________ │ │ │адреса места │ │ │ │осуществления │ │ │ │деятельности │ │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┬────────────────────────┤ │12.│Адрес (а) мест │ │--- Аптека готовых │ │ │осуществления │ │лекарственных форм │ │ │лицензируемого вида│ │________________________│ │ │деятельности │ │ (адрес места │ │ │Выполняемые работы,│ │ осуществления │ │ │оказываемые услуги,│ │________________________│ │ │составляющие │ │ фармацевтической │ │ │фармацевтическую │ │ деятельности) │ │ │деятельность в │ │--- Хранение │ │ │сфере обращения │ │лекарственных препаратов│ │ │лекарственных │ │для медицинского │ │ │средств для │ │применения │ │ │медицинского │ │--- Перевозка │ │ │применения │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Розничная торговля │ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │--- Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов │ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │--- Аптека │ │ │ │ │производственная │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │--- Хранение │ │ │ │ │лекарственных средств │ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Перевозка │ │ │ │ │лекарственных средств │ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Розничная торговля │ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │--- Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │--- Изготовление │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │--- Аптека │ │ │ │ │производственная с │ │ │ │ │правом изготовления │ │ │ │ │асептических │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │--- Хранение │ │ │ │ │лекарственных средств │ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Перевозка │ │ │ │ │лекарственных средств │ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Розничная торговля │ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │--- Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │--- Изготовление │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │--- Аптечный пункт │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │--- Хранение │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Перевозка │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Розничная торговля │ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │--- Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │--- Аптечный киоск │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │--- Хранение │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Перевозка │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Розничная торговля │ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Обособленные │ │ │ │ │подразделения │ │ │ │ │медицинских организаций,│ │ │ │ │расположенные в сельских│ │ │ │ │поселениях, в которых │ │ │ │ │отсутствуют аптечные │ │ │ │ │организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │--- Центр (отделение) │ │ │ │ │общей врачебной │ │ │ │ │(семейной) практики │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │--- Хранение │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Перевозка │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Розничная торговля │ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │--- Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │--- Амбулатория │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │--- Хранение │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Перевозка │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Розничная торговля │ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │--- Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │--- Фельдшерский пункт │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │--- Хранение │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Перевозка │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Розничная торговля │ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │--- Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │--- Фельдшерско- │ │ │ │ │акушерский пункт │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │--- Хранение │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Перевозка │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского │ │ │ │ │применения │ │ │ │ │--- Розничная торговля │ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для │ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │--- Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для │ │ │ │ │медицинского применения │ ├───┼───────────────────┼────────────────────────┴────────────────────────┤ │13.│Номер телефона, │ │ │ │(в случае, если │ │ │ │имеется), адрес │ │ │ │электронной почты │ │ ├───┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤ │14.│Форма получения │--- На бумажном носителе лично │ │ │переоформленной │--- На бумажном носителе направить заказным │ │ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о вручении │ │ │ │--- В форме электронного документа (с 1 июля 2012│ │ │ │года) │ └───┴───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
II.В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно- │ │
│ │правовая форма и │ │
│ │полное наименование│ │
│ │юридического лица /│ │
│ │Фамилия, имя, │ │
│ │отчество (в случае │ │
│ │если имеется), │ │
│ │данные документа, │ │
│ │удостоверяющего │ │
│ │личность │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица │ │
│ │(в случае, если │ │
│ │имеется) │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица │ │
│ │(в случае, если │ │
│ │имеется) │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места │ │
│ │нахождения │ │
│ │юридического лица /│ │
│ │места жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес │ │
│ │соискателя лицензии│ │
│ │(с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│6. │Основной │ │
│ │государственный │ │
│ │регистрационный │ │
│ │номер записи о │ │
│ │государственной │ │
│ │регистрации (для │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя), │ │
│ │Государственный │ │
│ │регистрационный │ │
│ │номер (для │ │
│ │юридического лица) │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│7. │Идентификационный │ │
│ │номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│8. │Номер телефона │ │
│ │(в случае, если │ │
│ │имеется), адрес │ │
│ │электронной почты │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│9. │Форма получения │--- На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной │--- На бумажном носителе направить заказным │
│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о вручении│
│ │ │--- В форме электронного документа (с 1 июля │
│ │ │2012 года) │
├─────┼───────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│10. │--- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида │
│ │деятельности │
├─────┼───────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│10.1.│Сведения о новых │--- Аптека готовых лекарственных форм │
│ │адресах мест │_______________________________________________│
│ │осуществления │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │лицензируемого вида│ вида деятельности) │
│ │деятельности. │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │Сведения о новых │медицинского применения │
│ │работах (услугах), │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │которые лицензиат │медицинского применения │
│ │намерен выполнять │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │при осуществлении │препаратами для медицинского применения │
│ │фармацевтической │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │деятельности в │медицинского применения │
│ │сфере обращения │ │
│ │лекарственных │--- Аптека производственная │
│ │средств для │_______________________________________________│
│ │медицинского │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │применения │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптека производственная с правом │
│ │ │изготовления асептических лекарственных │
│ │ │препаратов │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптечный пункт │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптечный киоск │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │Обособленные подразделения медицинских │
│ │ │организаций, расположенные в сельских │
│ │ │поселениях, в которых отсутствуют аптечные │
│ │ │организации │
│ │ │ │
│ │ │--- Центр (отделение) общей врачебной │
│ │ │(семейной) практики │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Амбулатория │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Фельдшерский пункт │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Фельдшерско-акушерский пункт │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│10.2.│Сведения о наличии │Реквизиты документов: _________________________│
│ │документов, │ │
│ │подтверждающих │ │
│ │наличие у │ │
│ │лицензиата на праве│ │
│ │собственности или │ │
│ │на ином законном │ │
│ │основании │ │
│ │необходимых для │ │
│ │осуществления │ │
│ │фармацевтической │ │
│ │деятельности │ │
│ │помещений, │ │
│ │соответствующих │ │
│ │установленным │ │
│ │требованиям, права │ │
│ │на которые │ │
│ │зарегистрированы в │ │
│ │Едином │ │
│ │государственном │ │
│ │реестре прав на │ │
│ │недвижимое │ │
│ │имущество и сделок │ │
│ │с ним │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│10.3.│Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем │
│ │высшего или │фармацевтическом образовании и сертификатов │
│ │среднего │специалистов: _________________________________│
│ │фармацевтического │_______________________________________________│
│ │образования и │ │
│ │сертификатов │ │
│ │специалистов - для │ │
│ │работников, │ │
│ │намеренных │ │
│ │осуществлять │ │
│ │фармацевтическую │ │
│ │деятельность в │ │
│ │сфере обращения │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для │ │
│ │медицинского │ │
│ │применения по │ │
│ │указанному новому │ │
│ │адресу │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│10.4.│Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем │
│ │дополнительного │фармацевтическом образовании и сертификатов │
│ │профессионального │специалистов: _________________________________│
│ │образования в части│_______________________________________________│
│ │розничной торговли │ │
│ │лекарственными │ │
│ │препаратами для │ │
│ │медицинского │ │
│ │применения и о │ │
│ │наличии права на │ │
│ │осуществление │ │
│ │медицинской │ │
│ │деятельности - для │ │
│ │работников, │ │
│ │намеренных │ │
│ │осуществлять │ │
│ │фармацевтическую │ │
│ │деятельность в │ │
│ │сфере обращения │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для │ │
│ │медицинского │ │
│ │применения в │ │
│ │обособленных │ │
│ │подразделениях │ │
│ │медицинских │ │
│ │организаций по │ │
│ │указанному новому │ │
│ │адресу и │ │
│ │сертификатов │ │
│ │специалистов - для │ │
│ │работников, │ │
│ │намеренных │ │
│ │осуществлять │ │
│ │фармацевтическую │ │
│ │деятельность в │ │
│ │сфере обращения │ │
│ │лекарственных │ │
│ │препаратов для │ │
│ │медицинского │ │
│ │применения по │ │
│ │указанному новому │ │
│ │адресу │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│10.5.│Сведения о наличии │Реквизиты санитарно-эпидемиологического │
│ │санитарно- │заключения: │
│ │эпидемиологического│_______________________________________________│
│ │заключения о │ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │
│ │помещений по │ │
│ │указанному новому │ │
│ │адресу требованиям │ │
│ │санитарных правил, │ │
│ │выданного в │ │
│ │установленном │ │
│ │порядке │ │
├─────┼───────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│11. │--- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, │
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в │
│ │лицензии │
├─────┼───────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│11.1.│Сведения о новых │--- Аптека готовых лекарственных форм │
│ │работах (услугах), │_______________________________________________│
│ │которые лицензиат │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │намерен выполнять │ вида деятельности) │
│ │при осуществлении │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │фармацевтической │медицинского применения │
│ │деятельности в │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │сфере обращения │медицинского применения │
│ │лекарственных │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │средств для │препаратами для медицинского применения │
│ │медицинского │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │применения │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │Адрес (а) места │--- Аптека производственная │
│ │осуществления │_______________________________________________│
│ │лицензируемого вида│ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │деятельности, на │ вида деятельности) │
│ │котором лицензиат │--- Хранение лекарственных средств для │
│ │намерен выполнять │медицинского применения │
│ │новые работы │--- Перевозка лекарственных средств для │
│ │(услуги) │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптека производственная с правом │
│ │ │изготовления асептических лекарственных │
│ │ │препаратов │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптечный пункт │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптечный киоск │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │Обособленные подразделения медицинских │
│ │ │организаций, расположенные в сельских │
│ │ │поселениях, в которых отсутствуют аптечные │
│ │ │организации │
│ │ │ │
│ │ │--- Центр (отделение) общей врачебной │
│ │ │(семейной) практики │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского │
│ │ │применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Амбулатория │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Фельдшерский пункт │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Фельдшерско-акушерский пункт │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│11.2.│Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем │
│ │высшего или │фармацевтическом образовании и сертификатов │
│ │среднего │специалистов: _________________________________│
│ │фармацевтического │_______________________________________________│
│ │образования и │ │
│ │сертификатов │ │
│ │специалистов - для │ │
│ │работников, │ │
│ │намеренных │ │
│ │выполнять │ │
│ │(осуществлять) │ │
│ │новые работы │ │
│ │(услуги) (в случае │ │
│ │намерения │ │
│ │осуществлять │ │
│ │перевозку │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для │ │
│ │медицинского │ │
│ │применения данные │ │
│ │сведения не │ │
│ │указываются) │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│11.3.│Сведения о наличии │Наименование, тип оборудования (и реквизиты │
│ │необходимого │документов, подтверждающих право собственности │
│ │оборудования, │или иное законное основание использования │
│ │соответствующего │оборудования для осуществления фармацевтической│
│ │установленным │деятельности: _________________________________│
│ │требованиям (в │ │
│ │случае намерения │ │
│ │осуществлять │ │
│ │перевозку │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для │ │
│ │медицинского │ │
│ │применения данные │ │
│ │сведения не │ │
│ │указываются) │ │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│11.4.│Сведения о наличии │Реквизиты санитарно-эпидемиологического │
│ │санитарно- │заключения: ___________________________________│
│ │эпидемиологического│_______________________________________________│
│ │заключения о │ дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │
│ │помещений, │ │
│ │предназначенных для│ │
│ │выполнения │ │
│ │(осуществления) │ │
│ │новых работ (услуг)│ │
│ │выданного в │ │
│ │установленном │ │
│ │порядке (за │ │
│ │исключением │ │
│ │перевозки │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для │ │
│ │медицинского │ │
│ │применения) │ │
├─────┼───────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│12. │--- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким │
│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
├─────┼───────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│12.1 │Адрес (а) мест │--- Аптека готовых лекарственных форм │
│ │осуществления │_______________________________________________│
│ │лицензируемого вида│ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │деятельности, на │ вида деятельности) │
│ │которых лицензиат │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │прекращает │медицинского применения │
│ │деятельность │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │Выполняемые работы,│медицинского применения │
│ │оказываемые услуги,│--- Розничная торговля лекарственными │
│ │составляющие │препаратами для медицинского применения │
│ │фармацевтическую │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │деятельность в │медицинского применения │
│ │сфере обращения │ │
│ │лекарственных │--- Аптека производственная │
│ │средств для │_______________________________________________│
│ │медицинского │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │применения │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского 1 применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптека производственная с правом │
│ │ │изготовления асептических лекарственных │
│ │ │препаратов │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптечный пункт │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптечный киоск │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │Обособленные подразделения медицинских │
│ │ │организаций, расположенные в сельских │
│ │ │поселениях, в которых отсутствуют аптечные │
│ │ │организации │
│ │ │ │
│ │ │--- Центр (отделение) общей врачебной │
│ │ │(семейной) практики │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Амбулатория │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Фельдшерский пункт │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Фельдшерско-акушерский пункт │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│12.2 │Дата фактического │ │
│ │прекращения │ │
│ │деятельности по │ │
│ │одному адресу или │ │
│ │нескольким адресам │ │
│ │мест осуществления │ │
│ │деятельности, │ │
│ │указанным в │ │
│ │лицензии │ │
├─────┼───────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│13. │--- прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, │
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в │
│ │лицензии │
├─────┼───────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│13.1.│Выполняемые работы,│--- Аптека готовых лекарственных форм │
│ │оказываемые услуги,│_______________________________________________│
│ │которые лицензиат │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │прекращает │ вида деятельности) │
│ │исполнять при │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │осуществлении │медицинского применения │
│ │фармацевтической │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │деятельности в │медицинского применения │
│ │сфере обращения │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │лекарственных │препаратами для медицинского применения │
│ │средств для │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │медицинского │медицинского применения │
│ │применения │ │
│ │Адрес (а) мест │--- Аптека производственная │
│ │осуществления │_______________________________________________│
│ │лицензируемого вида│ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │деятельности │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптека производственная с правом │
│ │ │изготовления асептических лекарственных │
│ │ │препаратов │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптечный пункт │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │--- Аптечный киоск │
│ │ │_______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │ │ вида деятельности) │
│ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │--- Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├─────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│13.2.│Дата фактического │ │
│ │прекращения │ │
│ │лицензиатом │ │
│ │выполнения │ │
│ │указанных в │ │
│ │лицензии работ, │ │
│ │услуг │ │
├─────┼───────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│14. │--- истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей │
│ │(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, │
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │
├─────┼───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┤
│14.1.│Выполняемые работы,│(Сведения о лицензиате)│ (Новые сведения о │
│ │оказываемые услуги,│ │ лицензиате) │
│ │в составе │ │ │
│ │фармацевтической │ │--- Аптека готовых │
│ │деятельности в │ │лекарственных форм │
│ │сфере обращения │ │_______________________│
│ │лекарственных │ │ (адрес места │
│ │средств для │ │ осуществления │
│ │медицинского │ │_______________________│
│ │применения │ │ фармацевтической │
│ │Адрес (а) мест │ │ деятельности) │
│ │осуществления │ │--- Хранение │
│ │лицензируемого вида│ │лекарственных │
│ │деятельности │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Перевозка │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Отпуск │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов │
│ │ │ │для медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │--- Аптека │
│ │ │ │производственная │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │--- Хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ │ │ │для медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │--- Перевозка │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ │ │ │для медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │--- Розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Отпуск │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Изготовление │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │ │
│ │ │ │--- Аптека │
│ │ │ │производственная с │
│ │ │ │правом изготовления │
│ │ │ │асептических │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │--- Хранение │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ │ │ │для медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │--- Перевозка │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ │ │ │для медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ │--- Розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Отпуск │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Изготовление │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │ │
│ │ │ │--- Аптечный пункт │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │--- Хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Перевозка │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Отпуск │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │ │
│ │ │ │--- Аптечный киоск │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │--- Хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Перевозка │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │ │
│ │ │ │Обособленные │
│ │ │ │подразделения │
│ │ │ │медицинских │
│ │ │ │организаций, │
│ │ │ │расположенные в │
│ │ │ │сельских поселениях, в │
│ │ │ │которых отсутствуют │
│ │ │ │аптечные организации │
│ │ │ │ │
│ │ │ │--- Центр (отделение) │
│ │ │ │общей врачебной │
│ │ │ │(семейной) практики │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │--- Хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Перевозка │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Отпуск │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │ │
│ │ │ │--- Амбулатория │
│ │ │ │(адрес места │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │--- Хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Перевозка │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Отпуск │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │ │
│ │ │ │--- Фельдшерский пункт │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │--- Хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Перевозка │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Отпуск │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │ │
│ │ │ │--- Фельдшерско- │
│ │ │ │акушерский пункт │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │--- Хранение │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Перевозка │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для │
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │--- Отпуск │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для │
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
└─────┴───────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)/
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"___" ______________ 20__ г. _________________/__________________/
М.П. (Подпись) (Ф.И.О.)