Приложение к Приказу от 06.02.2012 г № 124
Входящий номер: ___________________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ____________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N ___________________________ лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II от "___" __________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________________________ лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список
III от "___" ________ 20__ г., предоставленной ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)I.В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменение наименования вида деятельности
┌───┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐ │ N │Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате /│ Новые сведения о │ │п/п│ │ лицензиатах │ лицензиате или его │ │ │ │ │ правопреемнике │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │1. │Организационно- │ │ │ │ │правовая форма и │ │ │ │ │полное наименование │ │ │ │ │юридического лица │ │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │2. │Сокращенное │ │ │ │ │наименование │ │ │ │ │юридического лица (в │ │ │ │ │случае, если имеется)│ │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │3. │Фирменное │ │ │ │ │наименование │ │ │ │ │юридического лица (в │ │ │ │ │случае, если имеется)│ │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │4. │Адрес места │ │ │ │ │нахождения │ │ │ │ │юридического лица │ │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │5. │Государственный │ │ │ │ │регистрационный номер│ │ │ │ │записи о создании │ │ │ │ │юридического лица │ │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │6. │Данные документа, │Выдан │Выдан │ │ │подтверждающего факт │_______________________│_______________________│ │ │внесения сведений о │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │ │ │юридическом лице в │ документ) │ документ) │ │ │единый │ │ │ │ │государственный │Дата выдачи ___________│Дата выдачи ___________│ │ │реестр юридических │Бланк: серия __________│Бланк: серия __________│ │ │лиц, с указанием │N _____________________│N _____________________│ │ │адреса места │ │ │ │ │нахождения органа, │Адрес _________________│Адрес _________________│ │ │осуществившего │ │ │ │ │государственную │ │ │ │ │регистрацию │ │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┴───────────────────────┤ │7. │Данные документа, │Выдан │ │ │подтверждающего факт │______________________________________________ │ │ │внесения │ (орган, выдавший документ) │ │ │соответствующих │ │ │ │изменений в единый │Дата выдачи _________________________ │ │ │государственный │Бланк: серия ______________ N ________________ │ │ │реестр юридических │ │ │ │лиц │Адрес ________________________________________ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┬───────────────────────┤ │8. │Идентификационный │ │ │ │ │номер │ │ │ │ │налогоплательщика │ │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │9. │Данные документа о │Выдан │Выдан │ │ │постановке лицензиата│_______________________│_______________________│ │ │на учет в налоговом │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │ │ │органе │ документ) │ документ) │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата выдачи ___________│Дата выдачи ___________│ │ │ │Бланк: серия __________│Бланк: серия __________│ │ │ │N _____________________│N _____________________│ │ │ │ │ │ │ │ │Адрес _________________│Адрес _________________│ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┴───────────────────────┤ │10.│Сведения о │______________________________________________ │ │ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │ │ │документе, на │ │ │ │основании которого │Реквизиты документа __________________________ │ │ │произошло изменение │ │ │ │адреса места │ │ │ │осуществления │ │ │ │деятельности │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┬───────────────────────┤ │11.│Адрес (а) и объекты │ │______________________ │ │ │мест осуществления │ │ (адрес места │ │ │лицензируемого вида │ │ осуществления │ │ │деятельности │ │ лицензируемого вида │ │ │Выполняемые работы, │ │ деятельности) │ │ │оказываемые услуги, │ │ │ │ │составляющие │ │_______________________│ │ │деятельность по │ │(Указать работы и │ │ │обороту наркотических│ │услуги согласно │ │ │средств, психотропных│ │---------- к Положению │ │ │веществ и их │ │о лицензировании │ │ │прекурсоров, │ │деятельности по обороту│ │ │культивированию │ │наркотических средств, │ │ │наркосодержащих │ │психотропных веществ и │ │ │растений │ │их прекурсоров, │ │ │ │ │культивированию │ │ │ │ │наркосодержащих │ │ │ │ │растений, утвержденному│ │ │ │ │постановлением │ │ │ │ │Правительства │ │ │ │ │Российской Федерации от│ │ │ │ │22.12.2011 N 1085) │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │12.│Номер телефона (в │ │ │ │ │случае, если имеется)│ │ │ │ │адрес электронной │ │ │ │ │почты │ │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │13.│Форма получения │--- На бумажном │ │ │ │переоформленной │носителе лично │ │ │ │лицензии │--- На бумажном │ │ │ │ │носителе направить │ │ │ │ │заказным почтовым │ │ │ │ │отправлением с │ │ │ │ │уведомлением о вручении│ │ │ │ │--- В форме │ │ │ │ │электронного документа │ │ │ │ │(с 1 июля 2012 года) │ │ └───┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
II.В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
┌────┬────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно- │ │
│ │правовая форма и │ │
│ │полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица │ │
│ │(в случае, если │ │
│ │имеется) │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица │ │
│ │(в случае, если │ │
│ │имеется) │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места │ │
│ │нахождения │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │
│ │регистрационный │ │
│ │номер записи о │ │
│ │создании │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│6. │Идентификационный │ │
│ │номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│7. │Номер телефона, │ │
│ │(в случае, если │ │
│ │имеется) адрес │ │
│ │электронной почты │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│8. │Форма получения │--- На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной │--- На бумажном носителе направить заказным │
│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о вручении│
│ │ │--- В форме электронного документа (с 1 июля │
│ │ │2012 года) │
├────┼────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│9. │--- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида │
│ │деятельности │
├────┼────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│9.1.│Сведения о новых │______________________________________________ │
│ │адресах мест │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │осуществления │ вида деятельности) │
│ │лицензируемого вида │ │
│ │деятельности. │______________________________________________ │
│ │Сведения о новых │(Указать работы и услуги согласно ---------- к │
│ │работах (услугах), │ Положению о лицензировании деятельности по │
│ │которые лицензиат │ обороту наркотических средств, психотропных │
│ │намерен выполнять │ веществ и их прекурсоров, культивированию │
│ │при осуществлении │ наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │деятельности по │ постановлением Правительства Российской │
│ │обороту │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │наркотических │ │
│ │средств, │ │
│ │психотропных веществ│ │
│ │и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений ((при │ │
│ │выполнении работ │ │
│ │(оказании услуг), │ │
│ │предусмотренных │ │
│ │---------- , - , -- , │ │
│ │-- , -- , -- , -- , -- , │ │
│ │-- , -- , -- , -- , -- │ │
│ │приложения к │ │
│ │Положению о │ │
│ │лицензировании │ │
│ │деятельности по │ │
│ │обороту │ │
│ │наркотических │ │
│ │средств, │ │
│ │психотропных веществ│ │
│ │и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений, │ │
│ │утвержденному │ │
│ │постановлением │ │
│ │Правительства │ │
│ │Российской Федерации│ │
│ │от 22.12.2011 │ │
│ │N 1085 - с указанием│ │
│ │конкретных │ │
│ │наркотических │ │
│ │средств и │ │
│ │психотропных │ │
│ │веществ, внесенных в│ │
│ │-------- - --- │ │
│ │перечня, и │ │
│ │прекурсоров, │ │
│ │внесенных в -------- │ │
│ │и --------- списка │ │
│ │IV перечня) │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│9.2 │Сведения о │Реквизиты │
│ │документах, │документов: __________________________________ │
│ │подтверждающих │ │
│ │наличие у лицензиата│ │
│ │на праве │ │
│ │собственности или на│ │
│ │ином законном │ │
│ │основании │ │
│ │соответствующих │ │
│ │установленным │ │
│ │требованиям и │ │
│ │необходимых для │ │
│ │осуществления │ │
│ │деятельности по │ │
│ │обороту │ │
│ │наркотических │ │
│ │средств, │ │
│ │психотропных веществ│ │
│ │и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений помещений и│ │
│ │земельных участков, │ │
│ │права на которые │ │
│ │зарегистрированы в │ │
│ │Едином │ │
│ │государственном │ │
│ │реестре прав на │ │
│ │недвижимое имущество│ │
│ │и сделок с ним │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│9.3 │Сведения о наличии │Реквизиты заключения органов по контролю за │
│ │заключений органа по│оборотом наркотических средств и психотропных │
│ │контролю за оборотом│веществ о соответствии объектов и помещений, в │
│ │наркотических │которых осуществляются деятельность, связанная │
│ │средств и │с оборотом наркотических средств, психотропных │
│ │психотропных │веществ и внесенных в -------- прекурсоров, и │
│ │веществ, │(или) культивирование наркосодержащих растений,│
│ │предусмотренных │установленным требованиям к оснащению этих │
│ │--------------- │объектов и помещений инженерно-техническими │
│ │пункта 3 статьи 10 │средствами охраны │
│ │Федерального закона │ │
│ │"О наркотических │ │
│ │средствах и │ │
│ │психотропных │ │
│ │веществах" │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│9.4 │Сведения о │Реквизиты сертификата: │
│ │сертификате │_______________________________________________│
│ │специалиста, │ │
│ │подтверждающем │ │
│ │соответствующую │ │
│ │профессиональную │ │
│ │подготовку │ │
│ │руководителя │ │
│ │подразделения │ │
│ │юридического лица, │ │
│ │расположенного по │ │
│ │новому адресу, при │ │
│ │осуществлении │ │
│ │оборота │ │
│ │наркотических │ │
│ │средств и │ │
│ │психотропных │ │
│ │веществ, внесенных в│ │
│ │-------- - --- │ │
│ │перечня, │ │
│ │прекурсоров, │ │
│ │внесенных в -------- │ │
│ │перечня, и │ │
│ │культивирования │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений │ │
├────┼────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│10. │--- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, │
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в │
│ │лицензии │
├────┼────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│10.1│Сведения о новых │_____________________________________________ │
│ │работах (услугах), │(Указать работы и услуги согласно ---------- к │
│ │которые лицензиат │ Положению о лицензировании деятельности по │
│ │намерен выполнять │ обороту наркотических средств, психотропных │
│ │при осуществлении │ веществ и их прекурсоров, культивированию │
│ │деятельности по │ наркосодержащих растении, утвержденному │
│ │обороту │ постановлением Правительства Российской │
│ │наркотических │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │средств, │ │
│ │психотропных веществ│ │
│ │и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений │ │
│ │ │ │
│ │Адрес (а) места │______________________________________________ │
│ │осуществления │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │лицензируемого вида │ вида деятельности) │
│ │деятельности, на │ │
│ │котором лицензиат │ │
│ │намерен выполнять │ │
│ │новые работы │ │
│ │(услуги) (при │ │
│ │выполнении работ │ │
│ │(оказании услуг), │ │
│ │предусмотренных │ │
│ │---------- , - , -- , │ │
│ │-- , -- , -- , -- , -- , │ │
│ │-- , -- , -- , -- , -- │ │
│ │приложения к │ │
│ │Положению о │ │
│ │лицензировании │ │
│ │деятельности по │ │
│ │обороту │ │
│ │наркотических │ │
│ │средств, │ │
│ │психотропных веществ│ │
│ │и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений, │ │
│ │утвержденному │ │
│ │постановлением │ │
│ │Правительства │ │
│ │Российской Федерации│ │
│ │от 22.12.2011 │ │
│ │N 1085 - с указанием│ │
│ │конкретных │ │
│ │наркотических │ │
│ │средств и │ │
│ │психотропных │ │
│ │веществ, внесенных в│ │
│ │-------- - --- │ │
│ │перечня, и │ │
│ │прекурсоров, │ │
│ │внесенных в -------- │ │
│ │и --------- списка │ │
│ │IV перечня) │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ │Сведения о │Реквизиты документов: │
│ │документах, │______________________________________________ │
│ │подтверждающих │ │
│ │наличие у лицензиата│ │
│ │на праве │ │
│ │собственности или на│ │
│ │ином законном │ │
│ │основании │ │
│ │соответствующих │ │
│ │установленным │ │
│ │требованиям и │ │
│ │необходимых для │ │
│ │осуществления │ │
│ │деятельности по │ │
│ │обороту │ │
│ │наркотических │ │
│ │средств, │ │
│ │психотропных веществ│ │
│ │и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений помещений и│ │
│ │земельных участков, │ │
│ │права на которые │ │
│ │зарегистрированы в │ │
│ │Едином │ │
│ │государственном │ │
│ │реестре прав на │ │
│ │недвижимое имущество│ │
│ │и сделок с ним │ │
│ │(указать при │ │
│ │намерении выполнять │ │
│ │работу (оказывать │ │
│ │услугу по │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений), ранее не │ │
│ │указанную в │ │
│ │лицензии) │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ │Сведения о наличии │Реквизиты заключения органов по контролю за │
│ │заключений органа по│оборотом наркотических средств и психотропных │
│ │контролю за оборотом│веществ о соответствии объектов и помещений, в │
│ │наркотических │которых осуществляются деятельность, связанная │
│ │средств и │с оборотом наркотических средств, психотропных │
│ │психотропных │веществ и внесенных в -------- прекурсоров, и │
│ │веществ, │(или) культивирование наркосодержащих │
│ │предусмотренных │растений, установленным требованиям к │
│ │--------------- │оснащению этих объектов и помещений инженерно- │
│ │пункта 3 статьи 10 │техническими средствами охраны │
│ │Федерального закона │ │
│ │"О наркотических │ │
│ │средствах и │ │
│ │психотропных │ │
│ │веществах" (указать │ │
│ │при намерении │ │
│ │выполнять работу │ │
│ │(оказывать услугу по│ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений), ранее не │ │
│ │указанную в │ │
│ │лицензии) │ │
├────┼────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│11. │--- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким │
│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
├────┼────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│11.1│Адрес (а) мест │______________________________________________ │
│ │осуществления │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │лицензируемого вида │ вида деятельности) │
│ │деятельности, на │ │
│ │которых лицензиат │ │
│ │прекращает │ │
│ │деятельность │ │
│ │ │ │
│ │Выполняемые работы, │______________________________________________ │
│ │оказываемые │ Указать работы и услуги согласно ---------- к │
│ │услуги, составляющие│ Положению о лицензировании деятельности по │
│ │деятельность по │ обороту наркотических средств, психотропных │
│ │обороту │ веществ и их прекурсоров, культивированию │
│ │наркотических │ наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │средств, │ постановлением Правительства Российской │
│ │психотропных веществ│ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│11.2│Дата фактического │ │
│ │прекращения │ │
│ │деятельности по │ │
│ │одному адресу или │ │
│ │нескольким адресам │ │
│ │мест осуществления │ │
│ │деятельности, │ │
│ │указанным в лицензии│ │
├────┼────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│12. │--- прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, │
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │
├────┼────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│12.1│Выполняемые работы, │______________________________________________ │
│ │оказываемые услуги, │ Указать работы и услуги согласно ---------- к │
│ │которые лицензиат │ Положению о лицензировании деятельности по │
│ │прекращает исполнять│ обороту наркотических средств, психотропных │
│ │при осуществлении │ веществ и их прекурсоров, культивированию │
│ │деятельности по │ наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │обороту │ постановлением Правительства Российской │
│ │наркотических │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │средств, │ │
│ │психотропных веществ│ │
│ │и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений │ │
│ │ │ │
│ │Адрес (а) мест │______________________________________________ │
│ │осуществления │ (адрес места осуществления лицензируемого │
│ │лицензируемого вида │ вида деятельности) │
│ │деятельности │ │
├────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│12.2│Дата фактического │ │
│ │прекращения │ │
│ │лицензиатом │ │
│ │выполнения, │ │
│ │указанных в лицензии│ │
│ │работ, услуг │ │
├────┼────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│13. │--- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды │
│ │деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не │
│ │содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, │
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │
├────┼────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┤
│13.1│Выполняемые работы, │(Сведения о │(Новые сведения о │
│ │оказываемые услуги, │лицензиате) │лицензиате) │
│ │составляющие │______________________ │______________________ │
│ │деятельность по │ │______________________ │
│ │обороту │ │ (Указать работы и │
│ │наркотических │ │ услуги согласно │
│ │средств, │ │---------- к Положению │
│ │психотропных веществ│ │ о лицензировании │
│ │и их прекурсоров, │ │ деятельности по │
│ │культивированию │ │ обороту наркотических │
│ │наркосодержащих │ │ средств, психотропных │
│ │растений │ │ веществ и их │
│ │ │ │ прекурсоров, │
│ │ │ │ культивированию │
│ │ │ │ наркосодержащих │
│ │ │ │ растений, │
│ │ │ │ утвержденному │
│ │ │ │ постановлением │
│ │ │ │ Правительства │
│ │ │ │ Российской Федерации │
│ │ │ │ от 22.12.2011 N 1085) │
│ │ │ │ │
│ │Адрес (а) мест │ │______________________ │
│ │осуществления │ │ (адрес места │
│ │лицензируемого вида │ │ осуществления │
│ │деятельности │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
└────┴────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица /(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица /
индивидуального предпринимателя)
"___" ______________ 20__ г. ______________________
М.П. (Подпись)