Приложение к Постановлению от 27.01.2012 г № 15

                                  Заявка
                         на участие в Конкурсе N 1
    1. ___________________________________________________________________,
                       (полное наименование субъекта
                  малого предпринимательства - заявителя)
зарегистрировано __________________________________________________________
                           (наименование органа регистрации)
__________________________________________________________________________,
     (номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации)
заявляет  о своем  намерении  принять  участие  в 201__ году  в  конкурсе в
области  предпринимательской  деятельности  "Золотой Меркурий"  в номинации
__________________________________________________________________________.
                            (указать номинацию)
    2. К заявке прилагаются следующие материалы:
    1) анкета участника Конкурса N 1 на ____ листах;
    2) копия свидетельства о государственной регистрации на ____ листах;
    3)  справки  из  налогового органа, территориальных органов Пенсионного
Фонда  Российской  Федерации  и  Фонда  социального  страхования Российской
Федерации о состоянии расчетов участника Конкурса по налогам, сборам и иным
обязательным платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные
фонды,  подтверждающие отсутствие задолженности по уплате налогов, сборов и
иных  обязательных платежей, а также задолженности по уплате пеней, штрафов
и иных финансовых санкций на ____ листах;
    4)  справка  об  отсутствии  задолженности  по выплате заработной платы
работникам на ____ листах;
    5)  копии  бухгалтерских  балансов, отчетов о финансовых результатах за
предшествующий календарный год на ____ листах;
    6)  копия  формы "Сведения о среднесписочной численности работников" за
предшествующий  календарный  год  с  отметкой  налогового органа о принятии
формы.
    Подтверждаю, что ______________________________________________________
                             (полное наименование субъекта малого
                               предпринимательства - заявителя)
не  находится   в  стадии  реорганизации,   ликвидации  или  банкротства  в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
    Достоверность представленной информации гарантирую.
    С условиями организации и проведения Конкурса ознакомлен.
"___" __________ 201__ года          ______________________________________
                                      М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)