Приложение к Приказу от 29.12.2011 г № 1019 Административный регламент

Региональному оператору
государственного банка данных
о детях, оставшихся без
попечения родителей
от ___________________________
(Ф.И.О.)

Заявление гражданина по результатам посещения
ребенка и принятом им решении
Я (мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от ________________ N ________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)

Всвязис____________________________________________________________

                              (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от  оформления  усыновления  (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся).

Согласна(ны)наоформлениеусыновления(удочерения),опеки

 (попечительства), создание приемной семьи.
___________________________
(подпись, дата)