Приложение к Приказу от 29.12.2011 г № 1019 Административный регламент
Региональному оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
от ______________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание
в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися
в государственном банке данных о детях сведениями
о детях, соответствующих его пожеланиям
Я, ________________________________________________________________________
Ф.И.О.
Гражданство: ___________________ Паспорт: серия __________ N ______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (фактический) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу оказать содействие в подборе ребенка для
| оформленияусыновления(удочерения) |
| оформленияопеки(попечительства) |
Пожелания по подбору ребенка:
возраст ___________________________________________________________________
пол _______________________________________________________________________
цвет глаз _________________________________________________________________
цвет волос ________________________________________________________________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и
др.) ______________________________________________________________________
Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для
подбора ребенка: __________________________________________________________
_____________________
(подпись, дата)