Приложение к Приказу от 29.12.2011 г № 1019 Административный регламент

Бланк органа опеки
 и попечительства

        Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту
    жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,
             опекуном (попечителем) или приемным родителем <1>
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
Характеристика  семьи  (состав,  длительность брака (при наличии повторного
брака  указать  наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения  между  членами  семьи,  наличие близких родственников и их
отношение   к  усыновлению  (удочерению),  характерологические  особенности
кандидатов  в  усыновители);  при усыновлении (удочерении) ребенка одним из
супругов   указать   наличие   согласия   второго  супруга  на  усыновление
(удочерение)).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной  платы,  иные виды
доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе)
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
Пожелания   граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности
характера,  внешности,  согласие  кандидатов  в  усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________.
___________________________________________ _______________________________
            (должность, Ф.И.О.)                     (дата, подпись)
                                                        М.П.
--------------------------------
<1> Указывается конкретная форма семейного устройства.