Приложение к Приказу от 29.12.2011 г № 1019 Административный регламент
Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол __________ Дата рождения ______________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
Серия __________________________ Номер ____________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан)
подготовлено: _____________________________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата ___________________________ Номер ____________________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)
Пол __________ Возраст от ______________ до ______________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос _____________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою
семью _____________________________________________________________________
"____" ______________ 20___ г.
______________________________
(подпись гражданина)
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора
государственного банка данных о детях)
__________________________________
(номер анкеты) <2>
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального банка данных о детях, документировавшего
информацию о гражданине ___________________________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения
выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи "____" ______________ 20___ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в
семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор
о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
___________________________________________________________________________
заключен договор)
"____" ______________ 20___ г. N ___________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________
Дата прекращения учета ________________________________________________--------------------------------
<1> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.
<2> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".
Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".