Приложение к Постановлению от 03.02.2005 г № 27 Порядок

СОГЛАСОВАНО (по графам 1 - 5)
Начальник органа социальной защиты населения
_________________________________________
городского округа (муниципального района)
"_____"______________________200__ г.
М.П.
Реестр N
лиц, реализовавших свое право на бесплатное изготовление
и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом
Челябинской области "О мерах социальной поддержки жертв
политических репрессий в Челябинской области"
за период с_____________по_______________200__года

N п/п	Фамилия, имя, отчество льготника (полностью)	Адрес проживания (по месту регистрации)	Документы о праве на льготы (наименование, серия, номер)	Стоимость протезирования, руб. коп.	Код категории льготника
1	2	3	4	7	8

	ИТОГО:

    Главный врач
    лечебно-профилактического учреждения     _________   ____________________
                                             (подпись)   (Фамилия и инициалы)

М.П.