Приложение к Положению от 20.12.2011 г № Б/Н Положение

                                                                  Утверждаю
                                               Главный врач МО ____________
                                               "___" ______________ 201_ г.

               Сводный счет на финансирование медицинской помощи
        в рамках программы модернизации за счет средств бюджета ФОМС
                   N ________ от "___" _____________ 201_ г.
    Территория медицинской организации ____________________________________
    Медицинская организация            ____________________________________
    за оказанные медицинские услуги в  __________________ 201_ г.
    застрахованным по ОМС              ____________________________________
                                               (наименование СМО)

Вид финансирования	Единица измерения	Количество	Сумма, руб.
1	2	3	4
Обеспечение доступности амбулаторной медицинской помощи	посещение
	УЕТ
	комплекс услуг
Внедрение стандартов медицинской помощи	стандарт
Диспансеризация подростков в возрасте 14 лет	случай
Всего к оплате:

    Главный бухгалтер МО          ____________________________
    Экономист МО                  ____________________________