Приложение к Положению от 20.12.2011 г № Б/Н Положение
Утверждаю
Главный врач МО ____________
"___" ______________ 201_ г.
Сводный счет N ________ от "___" _____________ 201_ г.
Территория медицинской организации ____________________________________
Медицинская организация ____________________________________
за оказанные медицинские услуги в __________________ 201_ г.
застрахованным по ОМС ____________________________________
(наименование СМО)
| Вид медицинской помощи |
Единица
измерения |
Количество |
Сумма,
руб. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| Амбулаторно-поликлиническая (без
стоматологической) |
посещение |
|
|
| Стоматологическая |
УЕТ |
|
|
|
посещение |
|
|
| Отдельные медицинские технологии
в поликлинике |
технология |
|
|
| Лечебно-диагностические услуги
в поликлинике |
услуга |
|
|
| Стационарная |
пролеченный |
|
|
| Услуги реанимации |
|
|
|
| Услуги приемного отделения |
|
|
|
| Отдельные медицинские технологии
в стационаре |
технология |
|
|
| Лечебно-диагностические услуги
в стационаре |
услуга |
|
|
| Стационарозамещающая |
пролеченный |
|
|
| Всего к оплате: |
|
Главный бухгалтер МО ____________________________
Экономист МО ____________________________