Приложение к Постановлению от 19.12.2011 г № 09 Административный регламент

                                                               Руководителю
                                              органа опеки и попечительства
                                              от __________________________
                                                     (Ф.И.О. полностью)
                                              _____________________________
                                                         (адрес)

                                 Заявление
    Прошу  назначить  мне  выплату  денежных средств на содержание ребенка,
переданного под опеку (попечительство), в приемную семью:
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
    Приложения:
    1)  заявление  о  назначении  и  выплате денежных средств на содержание
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
    2)  документы,  подтверждающие  факт  отсутствия попечения над ребенком
единственного  или  обоих родителей (свидетельство о смерти, решение суда о
лишении родителей родительских прав и т.п.);
    3)  справка  с  места  жительства ребенка о совместном его проживании с
опекуном   (попечителем),   приемным   родителем  либо  акт  о  фактическом
совместном проживании;
    4)  справка  об обучении в образовательном учреждении ребенка старше 16
лет;
    5)  справка  органа  социальной  защиты населения о прекращении выплаты
ежемесячного пособия на ребенка.
    Прошу перечислять денежные средства:
___________________________________________________________________________
    (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
                      или номер почтового отделения)
    Обязуюсь  не  позднее чем в десятидневный срок сообщить о возникновении
обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты денежных средств на содержание
подопечного    (приемного)    ребенка    (помещении   ребенка   на   полное
государственное   обеспечение,   усыновлении  ребенка,  установлении  места
нахождения  разыскиваемых  родителей,  досрочного освобождения родителей из
мест лишения свободы, перемене места жительства и др.).
    Я  предупрежден(а)  о  материальной  ответственности  в случае сокрытия
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств.
"__" __________ 20__ г. _______________________ ___________________________
                          (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)