Приложение к Решению от 13.12.2011 г № 30/2 Положение

                                       Главе администрации
                                       _____________________________ района
                                       в городе Челябинске
                                       от ________________________________,
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                       проживающего ______________________,
                                                    (индекс, город, улица,
                                                         дом, квартира)
                                       контактный телефон _________________

                                 Заявление
    Я  и  члены  моей  семьи  не получали ранее социальную выплату или иную
форму  государственной  поддержки за счет средств федерального, областного,
местного бюджетов.
Заявитель  ____________ ______________________ "___" ______________20___ г.
             (подпись)   (расшифровка подписи)
Члены семьи заявителя: _________ _____________________ "___"________20__ г.
                       (подпись) (расшифровка подписи)
                       _________ _____________________ "___"________20__ г.
                       (подпись) (расшифровка подписи)
                       _________ _____________________ "___"________20__ г.
                       (подпись) (расшифровка подписи)

Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ