Приложение к Решению от 09.12.2011 г № 293

                                  Главе Ашинского муниципального района
                                  _________________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
                                  от ______________________________________
                                      (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)
                                  _________________________________________
                                      (место работы, должность заявителя)
                                  Паспорт серия _______ номер _____________
                                  выдан ________________ дата выдачи ______
                                  Домашний адрес __________________________
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  Телефон _________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу приостановить (прекратить, возобновить, пересчитать) мне  выплату
пенсии за выслугу лет в связи с ___________________________________________
   (с поступлением (прекращением) государственной (муниципальной) службы,
___________________________________________________________________________
назначением пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания,
___________________________________________________________________________
      или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или
___________________________________________________________________________
   установлением дополнительного пожизненного ежемесячного материального
___________________________________________________________________________
  обеспечения, установлением ежемесячной доплаты к пенсии или назначением
___________________________________________________________________________
      пенсии за выслугу лет, с выездом на постоянное место жительства
___________________________________________________________________________
                  за пределы Российской Федерации, иное)

К заявлению прилагаю (необходимое выбрать):
1.Копия приказа (распоряжения) о назначении на должность, занятие которой влечет приостановление выплаты пенсии за выслугу лет;
2.Копия приказа (распоряжения) об освобождении от должности, занятие которой влечет приостановление выплаты пенсии за выслугу лет;
3.Копия решения уполномоченного органа о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установления дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установления ежемесячной доплаты к пенсии или назначения пенсии за выслугу лет;

    4. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" ___________ 20__ г.       ____________________ (___________________)
         (дата)                   (подпись заявителя)        (Ф.И.О.)
Заявление зарегистрировано: рег. N ______      "_____" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
               (должность, подпись, инициалы и фамилия лица,
                 уполномоченного регистрировать заявление)