Приложение к Решению от 30.11.2011 г № 8-1/ДГП
На бланке налогового органа
СПРАВКА
О СУММАХ НЕДОИМКИ И ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, ИНН) по состоянию на 1 января 2012 года с
истекшим (трехлетним) сроком исковой давности
(рублей)
| N
п/п |
Виды
налогов
(сборов) |
Недоимка |
Задолженность
по начисленным
пеням |
Задолженность
по штрафам |
|
Всего |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого: |
|
|
|
|
|
|
Начальник инспекции ФНС России /______________ /____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Начальник отдела урегулирования
задолженности инспекции ФНС России /______________ /____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.