Приложение к Постановлению от 22.11.2011 г № 2991 Административный регламент
В администрацию Вольского муниципального
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_____________________________________ района
муниципального образования)
Заявление
о по переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: ___________________________
фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
___________________________________________________________________________
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
___________________________________________________________________________
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж/
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с ___________ 201__ г.
по ____________ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____________ часов по
___________ часов в рабочие дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "____" ________ г. N ___________| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое ___________________________________________________________ на ____ листах; помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на листах; технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______________________ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя; 6) на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление: ________ 201__ г. ____________________________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) ________ 201__ г. ____________________________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) ________ 201__ г. ____________________________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) ________ 201__ г. ____________________________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ___________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме Входящий номер регистрации заявления _____ Выдана расписка в получении документов Расписку получил ______________ (подпись) ______________ (дата)