Приложение к Постановлению от 16.11.2011 г № 423-П Лист

Квалификационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения _________________________ 3. Пол __________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
                               (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5.Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа   по  окончании  вуза   -  училища (по записям  трудовой книжки и
справкам о совместительстве)
с ____ по _____     _______________________________________________________
                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____ по _____     _______________________________________________________
                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____ по _____     _______________________________________________________
                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____ по _____     _______________________________________________________
                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____ по _____     _______________________________________________________
                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)
"____" ____________________ 20____ г.           Вх. N _____________________
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
                                 (по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ______________________________  лет.
10. Другие специальности ________________ Стаж работы ________________ лет.
11. Квалификационная категория по специальности
___________________________________________________________________________
                       (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень
___________________________________________________________________________
                         (год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание
___________________________________________________________________________
                             (год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные)
___________________________________________________________________________
                    (количество статей, монографий и т.д.)
___________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
           (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка _____________________________________________
18. Почетные звания _______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон
___________________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист отдела кадров
организации здравоохранения           ____________  _______________________
                                         подпись     фамилия, имя, отчество
Место печати                               Дата "____" ___________ 200__ г.

21.Характеристика на специалиста:
Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений, практических навыков и другие): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _________________    _____________________________
                              (подпись)          (фамилия, имя, отчество)
Место печати

22.Заключение и оценка экспертной группы (рецензента) либо независимого специалиста (эксперта) по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ______________________                 _____________________________
      (подпись специалиста)                  (фамилия, имя, отчество)
    ______________________                 _____________________________
    (подпись председателя                    (фамилия, имя, отчество)
      экспертной группы)
23. Результат тестирования:
1) наименование тестовой программы ________________________________________
2) результат по тестовым
заданиям                                  _________________ %
24. Результат собеседования по специальности ______________________________
25. Рекомендации экспертной группы:
1) соответствует _______________________________ квалификационной категории
                          (указать какой)
2) не соответствует квалификационной категории ____________________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
1) присвоить ___________________________________ квалификационную категорию
                       (указать какую)
по специальности
___________________________________________________________________________
                       (указать какой)
2) подтвердить _________________________________ квалификационную категорию
                       (указать какую)
по специальности
___________________________________________________________________________
                       (указать какой)
3) снять _______________________________________ квалификационную категорию
                       (указать какую)
по специальности
___________________________________________________________________________
                       (указать какой)
4) отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
_______________________________ по специальности __________________________
       (указать какой)                                (указать какой)
27. Специалисту ________________________ выдано удостоверение N ___________
                (фамилия, имя, отчество)
о присвоении ___________________________________ квалификационной категории
                     (указать какой)
по специальности
___________________________________________________________________________
                       (указать какой)
                      "____" _______________ 20___ г.
       (дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)
Ответственный секретарь
аттестационной комиссии                      ______________________________
                                                    (Ф.И.О., подпись)