Приложение к Постановлению от 16.11.2011 г № 424-П
Начальнику Управления социальной защиты
населения _____________________________________
(муниципальный район, городской округ)
от гр. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений, а также
статус лица (мать, отец, лицо, их заменяющее)
_______________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, удостоверяющего личность, серия
и номер документа, кем выдан документ, дата его
выдачи)
зарегистрированной (ого) по адресу:____________
_______________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
города, иного населенного пункта, улицы, номера
дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания__________________
_______________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
города, иного населенного пункта, улицы, номера
дома, корпуса, квартиры)
второй родитель проживает по адресу:___________
_______________________________________________
адрес электронной почты________________________
ИНН заявителя, другого родителя (усыновителя)
ребенка________________________________________
СНИЛС заявителя, другого родителя (усыновителя)
ребенка________________________________________
телефон (с указанием кода)_____________________
Заявление
Прошу назначить мне областное единовременное пособие при рождении
(усыновлении) ребенка: _______________________________________, родившегося
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
_______________________ г.
(дата рождения ребенка)В составе семьи имею детей:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц и год
рождения ребенка |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
Для назначения пособия представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество листов |
| 1. |
Копия документа, удостоверяющего личность |
|
| 2. |
Свидетельства о рождении ребенка (детей) |
|
| 3. |
Справка с места жительства о составе семьи
(акт обследования) |
|
| 4. |
Решение суда об усыновлении ребенка |
|
|
Дополнительно представляю следующие документы: |
|
| 5. |
Копия акта органа опеки и попечительства
об установлении над ребенком опеки
(при обращении опекуна) |
|
| 6. |
Справка о неполучении пособия
раздельно проживающим родителем |
|
| 7. |
Иные документы в соответствии с пунктом 11
настоящего Административного регламента |
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных
управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для
назначения мне областного единовременного пособия при рождении
(усыновлении) ребенка.
| Прошуперечислитьпособиечерез: |
БАНК ________________________________________________________________
(наименование банка и номер отделения кредитной организации)
НА СЧЕТ N _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| Реквизитыбанка:БИК_____________ИНН_______________КПП__________ |
ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ N __________________________________________
(номер почтового отделения)
"____" _____________ 20___ г. _____________________
(подпись заявителя)
Рег. N ___________ от "___" ____________ 20__ г.
Специалист управления ________________/________________________/
социальной защиты населения