Приложение к Решению от 27.10.2011 г № 295 Положение

"В Собрание депутатов
Кыштымского городского округа"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество)
Даю согласие Собранию депутатов Кыштымского городского округа,
расположенному по адресу: г. Кыштым, пл. К. Маркса д. 1, на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
оформления премии Собрания депутатов Кыштымского городского округа
работникам ______________________________________________________ в 20__ г.
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место учебы/работы _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Должность_______________________________________________________________
5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил __________
___________________________________________________________________________
6. Специальность по диплому _______________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _________________________
8. Повышение квалификации, где, когда присвоена квалификационная категория
___________________________________________________________________________
9. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные
и областные премии (когда награждены и присвоены) _________________________
___________________________________________________________________________
10. Участие в представительных органах ____________________________________
11. Общий стаж работы _____________________________________________________
Стаж работы в отрасли _____________________________________________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
12. Домашний адрес (с индексом), телефон (дом., раб.), факс _______________
___________________________________________________________________________
13. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию страницы
паспорта) _________________________________________________________________
14. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ______________________
15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений
предупрежден(а).
Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.
Подпись ________________/_________________/
Дата "____" _____________ 20___ г."