Приложение к Решению от 27.10.2011 г № 297 Положение

Представление
к награждению премией Собрания депутатов
Кыштымского городского округа
в сфере молодежной политики
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место работы (приложить копию первой страницы устава учреждения) _______
___________________________________________________________________________
4. Должность_______________________________________________________________
5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил __________
___________________________________________________________________________
6. Специальность по диплому _______________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _________________________
8. Повышение квалификации, где, когда присвоены квалификационная категория
___________________________________________________________________________
9. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные
и областные премии (когда награждены и присвоены) _________________________
___________________________________________________________________________
10. Участие в представительных органах ____________________________________
11. Общий стаж работы ______________ 12. Стаж работы в отрасли ____________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
12. Домашний адрес (с индексом), телефон (дом., раб.), факс _______________
___________________________________________________________________________
13. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой
страницы паспорта) ________________________________________________________
14. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ______________________
15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Биографические данные, данные о трудовой деятельности, учебе кандидата
соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании.
Подпись руководителя учреждения
М.П. "____" __________ 20__ г.