Приложение к Постановлению от 14.10.2011 г № 6354 Административный регламент

(лицевая сторона)

Директору МУ МГО "Образование"
______________________________________
(ФИО руководителя)
от ___________________________________
(ФИО заявителя)
Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _____________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование учреждения, допустившего нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
(оборотная сторона)
До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ___________ (да/нет)
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу _________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются
следующие материалы:
1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых мерах
по факту получения жалобы __________________ (да/нет)
2. Официальное   письмо   учреждения,  оказывающего  услугу,  об  отказе  в
удовлетворении требований заявителя ____________________ (да/нет)
3. Расписка  в  получении  жалобы,  подписанная  руководителем  учреждения,
оказывающего услугу _____________________________ (да/нет)
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе _______
(да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО _______________________________
паспорт серия _______ N ______________           
выдан ______________________________             
____________________________________

подпись

дата выдачи __________________________
контактный телефон ____________________          
дата