Приложение к Приказу от 30.08.2011 г №№ 1128, 323
Форма
Направление
материала от больного гриппом и ОРВИ
1. Лечебно-профилактическое учреждение, направляющее материал _____________
2. ФИО больного ___________________________________________________________
3. Гражданство ____________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Область Челябинская, район _____________________________________________
город ________________________ улица ______________________________________
дом __________________________ квартира ___________________________________
6. Дата заболевания _______________________________________________________
7. Дата, время и место обращения за медицинской помощью ___________________
___________________________________________________________________________
8. Предварительный диагноз ________________________________________________
9. Кем направлен (ФИО врача, должность), название учреждения ______________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о приеме противовирусных препаратов (наименование, доза,
длительность приема) ______________________________________________________
11. Наличие вакцинации ____________________________________________________
12. Для женщин наличие беременности да / нет
13. Наличие у больного сахарного диабета да / нет
14. Наличие у больного ожирения да / нет
15. Наличие у больного ВИЧ-инфекции да / нет
16. В течение 7 дней прибыл из-за рубежа да / нет
17. Дата и время взятия материала для исследования ________________________
18. Вид материала _________________________________________________________
19. Пробы отбирали (ФИО, должность, подпись) ______________________________Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
Е.В.КАБАНОВА
Заместитель руководителя
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
С.В.ЛУЧИНИНА