Приложение к Приказу от 15.06.2011 г № 922 Административный регламент
АКТ
о результатах выездной проверки
___________________________________________________________________________
(предмет проверки и (или) наименование проверяемого органа опеки и
попечительства)
"__"___________ 20__ г. г. ____________
В соответствии с приказом Департамента образования области от
"__"_______________ N ____ комиссией/проверяющим в составе: _______________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., место работы, должность председателя и членов комиссии или
проверяющего)
в присутствии: ____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного
представителя проверяемого органа опеки и попечительства)
в период с "__"_____________ 20__ г. по "__"_____________ 20__ г. проведена
выездная проверка _________________________________________________________
(указать предмет проверки, наименование проверяемого
органа опеки и попечительства)
Реквизиты проверяемого органа опеки и попечительства:
Адрес юридический _____________________________________________________
(адрес, тел., факс, e-mail)
Адрес фактический _____________________________________________________
(адрес, тел., факс, e-mail)
Руководитель проверяемого органа опеки и попечительства: ______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, основание полномочий, тел., факс)
1. В ходе проведения выездной проверки установлено:
___________________________________________________________________________
(указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных
нарушениях)
2. В ходе выездной проверки не были представлены следующие
запрашиваемые документы: __________________________________________________
3. Выводы комиссии/проверяющего: ______________________________________
4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии/проверяющего: ____
___________________________________________________________________________
Акт составлен на ___ л. в 2 экз.
Подписи председателя и членов комиссии/проверяющего:
_________________________________________ ___________
(Ф.И.О., должность) (подпись)
_________________________________________ ___________
(Ф.И.О., должность) (подпись)
_________________________________________ ___________
(Ф.И.О., должность) (подпись)
С актом ознакомлен, экземпляр акта получен: ___________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного представителя
проверяемого органа опеки и попечительства, его подпись)