Приложение к Приказу от 20.05.2011 г №№ 672/1, 174
Направление
материала от больного с подозрением на особо
опасную инфекцию (форма прилагается
к каждому образцу материала,
направляемого для исследования)
1) Лечебно-профилактическое учреждение, направляющее материал
___________________________________________________________________________
2) ФИО больного ___________________________________________________________
3) Гражданство ____________________________________________________________
4) Дата рождения ______/_______________/________ г.
5) Область Челябинская, район _____________________________________________
город ____________________________ улица __________________________________
дом _____________________________ квартира ________________________________
6) Дата заболевания ______/___________/________ г.
7) Дата, время и место обращения за медицинской помощью ___________________
___________________________________________________________________________
8) Предварительный диагноз ________________________________________________
___________________________________________________________________________
9) Кем поставлен (ФИО врача, должность), название учреждения ______________
___________________________________________________________________________
10) Сведения о приеме антибиотиков, противовирусных препаратов
(наименование, доза, длительность приема) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11) Наличие вакцинации против подозреваемой инфекции ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12) Дата и время взятия материала для исследования ____/_______/________ г.
___________________________________________________________________________
13) Вид материала _________________________________________________________
14) Пробы отбирали (ФИО, должность, подпись) ______________________________
___________________________________________________________________________
15 <*>) Пробы доставил (ФИО, должность, подпись) __________________________
___________________________________________________________________________
16 <*>) Время доставки проб (дата, время) _________________________________
17 <*>) Примечание ________________________________________________________
(состояние доставленного материала)
18 <*>) Подпись врача лаборатории _________________________________________
--------------------------------
<*>
Пункты 15 - 18 заполняются сотрудниками лаборатории.Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
Е.В.КАБАНОВА
Заместитель руководителя
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
С.В.ЛУЧИНИНА