Приложение к Приказу от 10.05.2011 г № 610

                                                   Министру здравоохранения
                                                        Челябинской области
                                                              В.Р. Тесленко
                                                от ________________________
                                                    (должность гражданина)
                                                ___________________________
                                                 (Фамилия И.О. гражданина)
             Согласие субъекта персональных данных на передачу
                         своих персональных данных
Я, ____________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие Министерству здравоохранения Челябинской области на сообщение вами моих персональных данных, в том числе
фамилия, имя, отчество, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи документа, кем выдан, номер страхового медицинского полиса, пол, адрес регистрации, социальная группа, заключение о состоянии здоровья (диагноз), контактный телефон, в следующие организации:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (откуда могут быть получены или куда переданы персональные данные)
с целью ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (цель передачи персональных данных)
в ___________________________________________________________________ форме
       (документальной/электронной/устной (в т.ч. по телефону)
в течение _________________________________________________________________
                              (срок действия согласия)
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
_________________________________    _______________    ___________________
    (Фамилия И.О. гражданина)          (подпись)              (дата)