Приложение к Приказу от 10.05.2011 г № 610
Министру здравоохранения
Челябинской области
В.Р. Тесленко
от ________________________
(должность гражданина)
___________________________
(Фамилия И.О. гражданина)
Согласие субъекта персональных данных на обработку
персональных данных в Министерстве здравоохранения
Челябинской области
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)даю согласие Министерству здравоохранения Челябинской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, уничтожение, в целях исполнения функций Министерства здравоохранения Челябинской области в части организации и обеспечения охраны здоровья граждан Российской Федерации в Челябинской области, на основании законодательства Российской Федерации в области охраны здоровья, а именно: фамилия, имя, отчество, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи документа, кем выдан, номер страхового медицинского полиса, пол, адрес регистрации, социальная группа, заключение о состоянии здоровья (диагноз), контактный телефон.
Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(контактный телефон)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а).
_______________________________ _________________ __________________
(Фамилия И.О. гражданина) (подпись) (дата)