Приложение к Приказу от 06.05.2011 г № 01-800 Положение

                                  ЗАЯВКА
                      на участие в областном конкурсе
               "Лучший педагог дополнительного образования,
             работающий в сфере профессионального образования"
                                в 2011 году
                 Направленность образовательной программы
                     _________________________________
              _______________________________________________
             (научно-техническая, художественно-эстетическая,
              спортивно-техническая, физкультурно-спортивная,
              социально-педагогическая, естественно-научная)
1. Сведения об учреждении:
Полное наименование учреждения (в соответствии с Уставом):
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество директора:
___________________________________________________________________________
2. Сведения об участнике:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Образование (какое учебное заведение окончил) _____________________________
Наименование специальности по диплому _____________________________________
___________________________________________________________________________
Стаж работы педагогом дополнительного образования _________________________
Квалификационная категория ________________________________________________
Государственные и отраслевые награды ______________________________________
3. Согласование вопросов подготовки с Оргкомитетом
Оборудование  необходимое  для  участия  в  финале  Конкурса  (с  указанием
назначения и количества единиц) __________________________________________.
    Директор УПО
                                                ___________________________
    м.п.                                            дата подачи заявки