Приложение к Приказу от 19.04.2011 г № 506

Ф.И.О.
Дата диспансеризации
Дата рождения (возраст)
Место жительства
Страховой полис
Заключение педиатра
Рост
Вес
Окружность грудной клетки
Оценка физического развития
Диспансерная группа
АД
Жалобы	боли внизу живота, выделения из половых путей (есть, нет), нерегулярные менструации, обильные менструации, боли во время менструации: болезненные с менархе, через _______ мес., через _____ лет, после начала половой жизни; боли появляются за 1 - 2 дня, в 1-й день, в 1-й и 2-й день, в конце менструации боли постоянные, ноющие, схваткообразные, без иррадиации, с иррадиацией, в задний проход, в ноги; продолжительность боли: несколько часов, ______ дней; боли проходят самостоятельно, после приема препаратов
Менструации	с _____ лет, по _____ дней, через _____ дней; скудные, умеренные, обильные
Гинекологический анамнез	вульвовагинит, синехии, ППР, другое:
Половая жизнь	с ______ лет, возраст полового партнера ______, кол-во половых партнеров, метод контрацепции: презерватив, КОК, другое: ______________________, не предохраняется
Половая формула	Ма_____, Ах _____, Рb_____, Ме_____
Результаты осмотра	гирсутизм; гипертрихоз; стрии, акне, другое:
Молочные железы	галакторея; паталогические образования: диффузное, узловое;
Гинекологическое обследование	наружные половые органы анагенитальная область паховые лимфоузлы влагалище шейка матки: коническая, цилиндрическая, эктопия, цервицит бели: физиологические, патологические матка норма, меньше нормальной величины, в anteflexio, retroflexio, подвижность, безболезненная, болезненная, придатки справа, придатки слева
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
УЗИ органов малого таза
Заключение (диагноз)
Шифр по МКБ-10
Рекомендации

Врач-педиатр           _________________   ________________________________
                          (подпись)              (фамилия и инициалы)
Врач-акушер-гинеколог  _________________   ________________________________
                          (подпись)              (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации ________________   ________________________________
                          (подпись)              (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "____" ______________ 20__ г.      М.П.

Примечание:
1.Все пункты карты диспансеризации несовершеннолетнего в возрасте 14 лет (далее - Карта), заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом-специалистом, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
2.Карта заполняется в двух экземплярах, один из которых вносится в историю развития ребенка (форму N 112/у), второй остается в медицинской организации, проводившей диспансеризацию.
Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
Е.В.КАБАНОВА