Приложение к Приказу от 25.02.2011 г № 72/36 Правила
Наименование ЛПУ, территории _____________________________________________
Цель исследования: определение напряженности иммунитета к ________________
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Наименование
образовательного
учреждения |
Группа/
класс |
Даты прививок |
Результат
исследования |
|
|
|
|
|
Дизентерия |
Столбняк |
Корь |
Краснуха |
Полиомелит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цель исследования: определение напряженности к ___________________________
Дата отбора крови ________________________________________________________
Подпись ответственного лица ______________________________________________
Ф.И.О.
Наименование ЛПУ, территории _____________________________________________