Приложение к Приказу от 30.12.2010 г № 01/5-193

Заявка на оплату расходов N ________ ______________                  
Дата     Вид платежа

Сумма   │
прописью│
────────┴───────────┬───────────┬────────┬─────────────────────────────────
ИНН                 │КПП        │Сумма   │
────────────────────┴───────────┼────────┼─────────────────────────────────
Плательщик                      │Сч. N   │
────────────────────────────────┼────────┤
│БИК     │
├────────┤
Банк плательщика                │Сч. N   │
────────────────────────────────┼────────┤
│БИК     │
├────────┤
Банк получателя                 │Сч. N   │
────────────────────┬───────────┼────────┤
ИНН                 │КПП        │Сч. N   │
────────────────────┴───────────┤        │
├────────┼────────────┬───────────┬────────
│Вид оп. │            │Срок плат. │
├────────┼────────────┼───────────┼────────
│Наз. пл.│            │Очер. плат.│
├────────┼────────────┼───────────┼────────
Получатель                      │Код     │            │Рез. поле  │
───────────────────┬─────┬───┬──┴───────┬┴────────────┴───────┬───┴───┬────
│     │   │          │                     │       │
───────────────────┴─────┴───┴──────────┴─────────────────────┴───────┴────
Назначение платежа
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подписи                         Отметки банка
М.П. ______________________________
______________________________