Приложение к Постановлению от 29.06.2010 г № 92/674-4 Перечень

                                                   В избирательную комиссию
                                                        Челябинской области
                                                    от кандидата в депутаты
                                                  Законодательного Собрания
                                                        Челябинской области
                                                ___________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие выдвинувшей(ому) меня ____________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование политической партии,
               регионального отделения политической партии)
баллотироваться   кандидатом   в   депутаты    Законодательного    Собрания
Челябинской области по единому избирательному округу.
    В  случае  избрания  депутатом  Законодательного  Собрания  Челябинской
области  обязуюсь  в  пятидневный срок с момента извещения меня об избрании
депутатом  сложить  с  себя обязанности, несовместимые со статусом депутата
Законодательного    Собрания   Челябинской   области,   и   представить   в
избирательную комиссию Челябинской области копию приказа (иного документа),
подтверждающего это.
    Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия другой политической партии на
включение меня в состав списка кандидатов по единому избирательному округу,
на  выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ __________ _____  ___________________________________,
              (день)   (месяц)  (год)   (гражданство Российской Федерации)
_______________________________________, образование _____________________,
           (место рождения)                          (уровень образования)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
      (серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
__________________________________________________________________________,
   паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________________,
       (наименование основного места работы или службы, должность,
                      при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
__________________________________________________________________________,
                и наименование представительного органа)
__________________________________________________________________________,
              (сведения о неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________,
                  (сведения об иностранном гражданстве)
__________________________________________________________________________,
       (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
_____________________                               _______________________
       (дата)                                              (подпись)