Приложение к Решению от 06.12.2004 г № 206 Документ
В территориальную
избирательную комиссию
города Златоуста
от гражданина
Российской Федерации
_______________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________,
выдвинутого для назначения
в состав окружной
избирательной комиссии
избирательного округа
N ____________________,
по выборам
Собрания депутатов
Златоустовского
городского округа
Я, _________________________________________________________,
даю согласие на назначение меня членом окружной избирательной
комиссии избирательного округа N ________ по выборам Собрания
депутатов Златоустовского городского округа с правом решающего
голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации" и Закона Челябинской области "О выборах
депутатов представительных органов местного самоуправления, глав
муниципальных образований и иных выборных должностных лиц
местного самоуправления в Челябинской области", в том числе
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий,
ознакомлен (а).
О себе сообщаю следующие сведения:
Родился(ась) ____________________________________________________
(дата, месяц, год рождения)
работаю (служу, учусь) __________________________________________
_________________________________________________________________
(должность, место работы, либо род занятий)
Имею образование: _______________________________________________
(высшее, средне-специальное (техническое),
среднее. Обязательно при наличии указываются
сведения о юридическом образовании, ученой
степени в области права.)
Наличие опыта работы в избирательных комиссиях: _________________
_________________________________________________________________
(указать, с какого года и в какого уровня комиссиях)
Проживаю по адресу: _____________________________________________
(адрес постоянного места жительства)
Паспорт: серия ______ N _____________,
кем и когда выдан _______________________________________________
Контактные телефоны:
рабочий __________________ домашний _________________
"_____" __________________ 2004 г. _____________________________
(собственноручная подпись)